Помимо воздействия антиконвульсантов на эпилептическую активность они также оказывают влияние на характер фоновой ритмической активности. Хорошо описаны изменения фоновой ритмики, появляющиеся при длительном приеме бензодиазепинов и барбитуратов. При приеме бензодиазепинов значительно нарастает мощность и амплитуда ß-ритмики, ß-волны определяются диффузно, создавая картину учащения ритма (см. рис. 1).
Применение барбитуратов приводит к замедлению основного ритма, формированию барбитуратовых веретен, которые длительно сохраняются в ЭЭГ после отмены терапии. Индекс субклинической эпилептиформной активности может варьировать от единичных разрядов до десятков разрядов в минуту.
Индивидуальные особенности изменений интенсивности эпилепти-формной активности в зависимости от стадии циркадных ритмов объясняют отсутствие патологии при коротких дневных ЭЭГ-исследованиях, что приводит к несвоевременной постановке правильного диагноза и назначению некорректной терапии. В результате неадекватного лечения возможны аггравация миоклонических и абсансных приступов, прогрессирование заболевания. Выраженность эпилептиформных изменений значительно нарастает в фазу медленного сна (рис. 2).
Динамические фармаковидеоэлектроэнцефалографические исследования при симптоматической эпилепсии
В зависимости от влияния препаратов может обнаруживаться положительная или отрицательная динамика. Следует отметить, что характер изменений, выявляемых при пролонгированных записях, с высокой точностью отражает клиническое состояние пациентов.
При прогрессирующем течении заболевания отмечается нарастание индекса эпилептической активности в очаге. Другим маркером отрицательной динамики является появление дополнительных очагов эпилептической активности. Они могут быть зависимы от первичного очага или существовать независимо. К характеристикам прогредиентного течения заболевания является появление феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС), который хорошо описан в литературе (Kobayashi K. et al., 1992). Известно, например, что развитие ВБС лежит в основе трансформации идиопатической роландической эпилепсии в синдром псевдоленнокса. Аналогичный механизм касается проградиентного течения симптоматических эпилепсий.
К ЭЭГ критериям, отражающим положительное влияние ПЭП, относится снижение индекса пароксизмальности в очаге, уменьшение количества эпилептических очагов и регресс эффекта ВБС. ЭЭГ-ремиссия (полное отсутствие эпилептической активности при продолжительной записи ЭЭГ) при симптоматической эпилепсии определяется реже, чем при идиопатической эпилепсии. Достижение ЭЭГ-ремиссии при симптоматической эпилепсии не всегда возможно, но желательно, поскольку сохраняющаяся эпилептическая активность на фоне лечения является неблагоприятным фактором при решении вопроса об отмене лечения по истечении 3-5 лет клинической ремиссии.
Эффективность метода
Проанализирована достоверность направляющего диагноза «эпилепсия» у первичных пациентов, поступающих в эпилептологический стационар (Научно-практический центр специализированной медицинской помощи детям им. В.Ф. Войно-Ясенецкого).
Исследуемая группа составила 1154 пациента в возрасте от 0 до 18 лет. Всем пациентам проводились следующие методы обследования: оценка нервно-психического статуса, видео-ЭЭГ-мониторинг продолжительностью ≥6 ч и в большинстве случаев МРТ головного мозга.
Результаты. Диагноз «эпилепсия» был достоверно подтвержден у 643 (56%) пациентов, у 240 (20,8%) пациентов не получено ЭЭГ-паттернов эпилепсии, но диагноз оставлен в прежнем виде с учетом данных анамнеза и других методов обследования; у 133 (11,5%) пациентов диагноз «эпилепсия» был снят; у 46 (4%) пациентов диагностированы парасомнии; у 39 (3,4%) – псевдоэпилептические (психогенные) приступы; у 8 (0,7%) – тики; в группу пациентов из 45 (3,9%) человек вошли дети с АРП, синдромом Туретта, синкопальными состояниями, хореоатетозом/дистонией, мигренью, аутизмом, синдромом Мюнхгаузена, мастурбацией.
Заключение. Таким образом, у 23,2% (267) пациентов диагноз «эпилепсия» был исключен. Наиболее частыми пароксизмальными состояниями, мимикрирующими эпилепсию, являлись парасомнии и психогенные приступы. Нельзя также забывать о большой группе (11,5% – 133 пациента) абсолютно здоровых детей, ошибочная постановка диагноза «эпилепсия» у которых в большинстве случаев была связана с неверной трактовкой поведенческих реакций, характерных для того или иного возраста. В подавляющем большинстве этих случаев причины гипердиагностики эпилепсии заключались в недостаточно полном и точном сборе анамнеза, неправильной трактовке результатов ЭЭГ, а в ряде случаев психологическом давлении родственников пациента на врача.
Успешное лечение эпилепсии напрямую зависит от своевременно и правильно установленного диагноза. Использование неинформативных методов диагностики на стартовом этапе лечения эпилепсии приводит к трудностям в подборе адекватной терапии, прогрессированию заболевания. В ЭЭГ это проявляется в виде появления множественных вторичных очагов эпилептической активности, развития феномена вторичной билатеральной синхронизации при фокальных формах и значительном нарастании индекса генерализованных разрядов при генерализованных формах эпилепсии.
Нередко наличие у пациента эпилептических приступов, несмотря на их очевидную курабельность, побуждает врача необоснованно вводить социальные ограничения, применять полипрагмазию в лечении.
В то же время необоснованная констатация ремиссии у пациентов с эпилепсией также имеет неблагоприятные для пациента последствия, поскольку сохраняются клинически невидимые виды приступов или эпилептиформная активность на ЭЭГ.
Отсутствие изменений в записанном фрагменте ЭЭГ бодрствования длительностью до 30 мин (рекомендации ILAE) может создать ложное впечатление о положительной динамике на фоне лечения. Опираясь на полученные данные, врач может ошибочно констатировать клинико-энцефалографическую ремиссию. Однако выявление эпилептической активности на контрольной динамической ЭЭГ на фоне подобранной терапии может содержать фрагмент эпилептической активности, которую врач ошибочно трактует как отрицательную динамику. В некоторых случаях на коротких фрагментах записи ЭЭГ-характеристики могут выглядеть как нормальные при сохраняющихся приступах. При этом объективный анализ продолженной записи свидетельствует о том, что характер биоэлектрической активности у пациента значимо не менялся. Ошибки при интерпретации связаны с чередованием нормальных и патологических фрагментов ЭЭГ.
На основании собственного опыта мы можем утверждать, что объективная трактовка изменений ЭЭГ может проводиться только при проведении видео-ЭЭГ.
Введение в алгоритм диагностики и динамического обследования видео-ЭЭГ с использованием объективных клинико-нейрофизиологических критериев позволяет своевременно диагностировать заболевание, оценивать состояние больного на разных этапах лечения, оптимизировать терапевтическую тактику и избегать диагностических ошибок у пациентов с эпилепсиями и эпилептическими синдромами.
Анализ длительного катамнеза больных эпилепсией (взрослых и детей) позволил разработать и внедрить в специализированных отделениях и кабинетах высокодостоверный комплексный клинико-нейро-физиологический подход к дифференциальной диагностике эпилепсий и судорожных синдромов, значительно повысить качество проводимой терапии в этой сложной группе пациентов.