Расшифровка ЭЭГ

При оценке ЭЭГ следует принимать во внимание известные положения, принятые на основе многочисленных исследований. Генерализованные сдвиги, захватывающие все отделы больших полушарий мозга, и изменения, возникающие синхронно в симметричных областях обоих полушарий, обычно связывают с дисфункцией стволовых структур, поражением гипоталамической области и некоторых других мезодиэнцефальных образований.

Важны выявление и оценка локальных патологических знаков, их характера, локализации. Фокус патологической активности обычно выражается в виде δ- или θ-активности, по амплитуде превышающей фоновую активность, и локального усиления ß-активности.

Определенные паттерны ЭЭГ подтверждают более или менее специфические клинические ситуации. δ-Фокус может говорить о структурном поражении, определенные типы спайков или острых волн подтверждают потенциальный эпилептогенез. Если присутствуют несколько видов нарушений, желательно ограничиться списком из двух или трех главных нарушений, которые наиболее характерны для данной записи.

Третья часть – интерпретация. Это выводы, которые делаются на основании полученных данных и выносятся в отдельный раздел расшифровки ЭЭГ «Заключение». При этом следует помнить основное правило: ЭЭГ нозологически неспецифична, является вспомогательным методом, и ни в коем случае нельзя ставить диагноз только на основании ЭЭГ-данных.

В заключении следует указать, имеются ли изменения в ЭЭГ, каков характер этих изменений, степень проявления и локализация. Такие изменения, как острые волны, спайки, комплексы спайк-волна и острая волна-медленная волна, а также разряды в заключении следует характеризовать как эпилептиформную активность, а не как эпилептическую, поскольку перечисленные виды активности могут встречаться не только при эпилепсии, но и при других нозологических формах: неврозах, олигофрении, травмах и др.

При наличии данных предыдущих ЭЭГ-записей необходимо включать их в сравнение с результатами проведенного исследования. При этом важно не упустить ряд существенных деталей. Эту возможность дает система правил (алгоритм) расшифровки ЭЭГ.

Описание ЭЭГ покоя

➥ Основная статья: Фоновая активность

Описание главных, наиболее выраженных компонентов – α-, β-, θ-, δ-: по степени выраженности, частоте, амплитуде (очень низкая – до 10 мкВ, низкая – до 20 мкВ, средняя – 40-45 мкВ, высокая – до 70-80 мкВ, очень высокая – выше 80 мкВ), зональным различиям. Кроме того, отмечается наличие локальных патологических знаков, пароксизмальной активности, эпи-активности.

Описание главных, наиболее выраженных ответов на функциональные пробы (реакция активации, гипервентиляция, реакция на РФС).

Выявление признаков выраженных нарушений ЭЭГ является тревожным сигналом, определяющим обязательность консультации у врача-невролога. Можно рекомендовать дополнительные исследования, например, МРТ головного мозга.

Общие принципы клинической интерпретации ЭЭГ при неврологической патологии

Заключительным этапом анализа ЭЭГ являются патофизиологическая интерпретация данных и вынесение диагностического заключения о поражении тех или иных структур мозга и характере патологического процесса. Электроэнцефалография является нозологически неспецифическим методом исследования. Это обусловлено тем, что ЭЭГ отображает собственно функциональное состояние нервной ткани, которое непосредственно не зависит от характера патологического процесса. Не может считаться нозологически специфичной эпилептиформная активность на ЭЭГ, поскольку сама эпилепсия является, строго говоря, полиэтиологическим синдромом, который может сопровождать самые разнообразные травматические, гипоксические, метаболические и другие нарушения в мозге. Так называемые периодические комплексы на ЭЭГ, наблюдаемые при некоторых воспалительных заболеваниях, также не могут считаться нозологически специфичными, поскольку встречаются при целой группе энцефалитов, вызываемых различными вирусами прионами, а также при дегенеративных, метаболических, нейротоксических и иногда опухолевых поражениях мозга.

Клинический анализ ЭЭГ дает диагностическую информацию в трех основных аспектах:

• констатация поражения мозга;
• прогноз течения заболевания;
• локальная диагностика поражений мозга.

Констатация поражения мозга

В настоящее время можно считать общепризнанным, что обнаружение явных патологических изменений ЭЭГ является признаком ненормального функционирования нервной ткани, а следовательно, и церебральной патологии. Даже при полном внешнем клиническом здоровье обследуемого наличие патологических изменений на ЭЭГ следует рассматривать как признак латентной патологии, резидуального или еще не проявившегося поражения. Критерии электроэнцефалографической нормы изложены выше. В реальных условиях ЭЭГ в популяции представляет собой континуум частотно-амплитудных вариантов, на одном конце которого находятся записи, полностью укладывающиеся в понятие нормы, а на другом — явно патологические. В связи с этим возникают определенные проблемы обозначения границ нормы и патологии. Вопрос усложняется еще и тем, что, как уже указывалось, в ряде случаев даже органические внутричерепные поражения могут не вызывать изменений на ЭЭГ; в то же время у практически здоровых людей могут наблюдаться явно патологические электроэнцефалографические феномены.

Учитывая реальную невозможность провести формальную границу между нормой и патологией, во всех классификациях ЭЭГ выделяют три группы:

1. нормальные;
2. пограничные между нормой и патологией;
3. патологические или анормальные.

Нормальными называются ЭЭГ, соответствующие возрасту и функциональному состоянию обследуемого по частотным, амплитудным и пространственно-временным характеристикам. Для взрослого человека — это ЭЭГ, содержащие α-и (или) β-ритмы, по амплитуде не превышающие соответственно 100 и 15 мкВ, в зонах их физиологической максимальной выраженности. На нормальной ЭЭГ взрослого бодрствующего человека могут встречаться θ- и δ-волны, по амплитуде не превышающие 50 мкВ и основной ритм, не носящие характера билатеральносинхронных организованных разрядов или четкой локальности и занимающие не более 15% от общего времени записи.

Пограничными называют ЭЭГ, выходящие за указанные рамки, но не имеющие характера явной патологической активности. Несмотря на всеобщее употребление этого понятия, руководства по электроэнцефалографии не дают четких формальных критериев этой группы ЭЭГ, что, очевидно, связано именно с трудностью вычленения их из нормы и патологии.

Трудность определения соответствующих границ видна из следующих соображений. Отклонения от нормы могут определяться:

1. сдвигом нормальной частоты доминирующего ритма и появлением аномальных ритмов 0, 8 и по меньшей мере 4 видов эпилептиформной активности (спайков, острых волн, комплексов спайк-волна и др.);
2. выходом амплитуды нормальной активности за пределы нормы;
3. аномальным группированием графоэлементов в ЭЭГ;
4. изменениями нормальной топики;
5. изменениями реакции на функциональные пробы;
6. зависимыми от возраста особенностями (при самом грубом подходе — не менее 7 возрастных градаций).

Поскольку все перечисленные факторы могут комбинироваться практически любым образом, число возможных пограничных с нормой вариантов оказывается не менее нескольких десятков, внутри которых реализуются многие сотни индивидуальных вариантов. Примером одного из возможных вариантов достаточно ориентировочного определения пограничных между нормой и патологией ЭЭГ, разработанного на основе опыта Лаборатории клинической нейрофизиологии Московской медицинской академии¹, являются приведенные ниже характеристики для возрастной группы 18-50 лет. К пограничным относят ЭЭГ, содержащие следующие феномены или их комбинации:

• a) α-ритм амплитудой выше 100, но ниже 150 мкВ, имеющий нормальное распределение, дающий нормальные веретенообразные модуляции во времени и реакции активации в ответ на афферентные стимулы;
• b) β-ритм амплитудой выше 15, но ниже 40 мкВ, регистрирующийся в передних отведениях;
• c) δ- и θ-волны, не превышающие по амплитуде доминирующий а-ритм и 50 мкВ, в количестве более 15%, но менее 25% от общего времени регистрации, не имеющие характера билатерально-синхронных вспышек или регулярных локальных изменений;
• d) четко очерченные вспышки α-волн амплитудой >50 мкВ или β-волн >20 и <30 мкВ на фоне низкоамплитудной активности;
• e) α-волны заостренной формы в составе нормального α-ритма;
• f) билатерально-синхронные, генерализованные θ- и δ-волны с амплитудой до 120 мкВ и феномены, указанные в пунктах «d» и «е», при гипервентиляции у лиц старше 18, но моложе 30 лет.

Понятно, что такое перечислительное описание границ для всей гаммы возрастных и типологических вариантов представляется нереальным в пределах одной монографии, да и нецелесообразным, поскольку нахождение нужного варианта внутри такого списка станет слишком обременительной и нерациональной работой. Практическая реализация этой задачи возможна в форме компьютерной программы, позволяющей с помощью информационно-поисковой системы в течение нескольких секунд найти нужный вариант, что реализовано нами на информационной базе знаний «ЭЭГ-тезаурус». Пограничные ЭЭГ сложны для клинической интерпретации. Они не являются безусловным указанием на патологию, и их правильная оценка возможна только в контексте клинических данных или в ходе применения нестандартных методов функционального исследования ЭЭГ и динамического наблюдения. Следует отметить также и профессионально-психологическую трудность. Специальное исследование показало, что электроэнцефалографист, характеризуя ЭЭГ как пограничную, имеет в виду скорее принадлежность ее к норме, в то время как клиницист, читающий такое заключение, почти всегда интерпретирует его как указание на патологию². Очевидно, это еще раз подчеркивает необходимость постоянного активного и заинтересованного контакта между этими двумя специалистами и выработки взаимопонятного языка профессиональной коммуникации.

Патологическими называют соответственно ЭЭГ, выходящие за указанные выше границы. Более подробно различного типа патологические ЭЭГ описаны в учебнике.

Отклонения на ЭЭГ от нормы при многих расстройствах, как правило, не обладают выраженной нозологической специфичностью (за исключением эпилепсии) и чаще всего сводятся к следующим типам:

• замедление ЭЭГ, т.е. снижение частоты и/или угнетение -ритма и повышенное содержание 6- и 5-активности. Такие изменения наблюдаются при сенильных деменциях ³, в зонах с нарушенным мозговым кровообращением ⁴, при опухолях головного мозга ⁵;
• десинхронизация ЭЭГ в виде угнетения -ритма и повышения содержания -активности. Она возникает при арахноидитах, повышении внутричерепного давления, цереброваскулярных расстройствах, мигрени ⁶;
• “уплощение” ЭЭГ, включающее угнетение амплитуды ЭЭГ и пониженное содержание высокочастотной активности. Это имеет место, например, при атрофических процессах ⁷, над поверхностно расположенной опухолью или в области субдуральной гематомы ⁸;
• нарушение нормальной пространственной структуры ЭЭГ — грубая межполушарная асимметрия ЭЭГ (при локальных опухолях) или сглаживание межзональных различий за счет угнетения или, наоборот, генерализации -ритма. Последнего типа изменения нередко встречаются как в неврологической и нейрохирургической клинике ⁹, так и при функциональных психических расстройствах — депрессии, шизофрении ¹⁰;
• появление “патологических ” волновых форм — высокоамплитудных острых волн, пиков, комплексов пик—волна. Они особенно характерны для эпилепсии ¹¹. Иногда, в тех случаях, когда такая “эпилептиформная” активность при эпилепсии отсутствует в обычных поверхностных отведениях, применяются назофарингеальные электроды, вводимые через нос к основанию черепа и выявляющие глубинную эпилептическую активность.

Интерпретация нарушений ЭЭГ обычно дается в терминах повышенной или пониженной возбудимости, раздражения (ирритации), дефицита торможения в структурах или системах мозга с указанием (при возможности) локализации этих нарушений или источника патологической активности (в корковых областях или в подкорковых ядрах — глубоких переднемозговых, диэнцефальных, стволовых структурах).

Прогноз заболевания определяется повторными исследованиями ЭЭГ на протяжении определенного времени. Если при этом наблюдается усугубление патологических изменений ЭЭГ, то это, понятно, свидетельствует о прогрессировании заболевания; обратная динамика является показателем благоприятного течения. Такое динамическое наблюдение имеет особое значение при эпилепсии, поскольку иногда нарастание уровня эпилептической готовности мозга клинически до поры до времени ничем не проявляется, и исследование ЭЭГ, выявляющее нарастание количества и выраженности эпилептиформных феноменов на ЭЭГ, позволяет вовремя заметить усугубление процесса и принять соответствующие меры. Большое значение динамическое исследование ЭЭГ имеет также для решения вопроса об отмене противоэпилептического лечения при долговременном отсутствии припадков. Так, отсутствие клинических эпилептических припадков, а также отсутствие патологических проявлений на ЭЭГ при повторных регистрациях в течение года позволяют ставить вопрос о снижении доз лекарственных средств, а в дальнейшем, возможно, об их отмене. Более подробно вопросы прогностического исследования ЭЭГ рассматриваются в разделах, посвященных отдельным группам патологии. Локальная диагностика является наиболее важным аспектом применения ЭЭГ в клинической неврологии. Для понимания общих принципов локальной диагностики по ЭЭГ следует рассмотреть некоторые основные типы поражений мозга и проанализировать особенности изменений ЭЭГ, вызываемые патологическим процессом в зависимости от его топографии. Помня, что при любом патологическом процессе наблюдаются как диффузные, так и локальные изменения на ЭЭГ, можно тем не менее выделить некоторые основные типы поражений и, исходя из них, представить себе изменения в мозге и на ЭЭГ, возникающие и при других вариантах патологии.

Примеры расшифровки электроэнцефалограммы

Клинический случай 1

ЭЭГ от 17.03.2016, испытуемая, 24 года. Обследование. Неврологические жалобы отсутствуют (рис. 1).

α-Ритм регулярен, доминирует в затылочных отделах мозга, симметричный, слабомодулирован, с частотой 9-10 колебаний/с, амплитудой до 80 мкВ, индекс – до 75%. ß-Активность низкоамплитудная, диффузная. θ-Активность незначительно представлена в лобно-центральных отделах. δ-Активность слабо выражена.

Реакция активации выраженная (депрессия α-ритма). Ритмическая фотостимуляция: диапазон усвоения ритма 8-10 Гц. Усвоение ритма не выше фоновой активности, длительное, симметричное, выражено только в затылочной области. Гипервентиляция незначительно изменяет паттерн ЭЭГ. 

Заключение: ЭЭГ в пределах нормы.

Клинический случай 2

На ЭЭГ α-ритм слабомодулирован, фрагментарный, неустойчив по частоте, с амплитудой до 50 мкВ, преобладанием в теменных отделах правого полушария.

Отмечается выраженный очаг δ- и ß-активности в правой лобно-височной области. θ-Активность незначительно представлена в лобно-центральных отделах.

Пароксизмальная активность представлена синхронными генерализованными разрядами комплекса острых и медленных волн.

Гипервентиляция вызывает незначительное усиление дезорганизации ЭЭГ.

Заключение. Данные ЭЭГ-обследования свидетельствуют о наличии очага парциальной эпилептиформной активности в лобно-височной области правого полушария. Рекомендуются дополнительные исследования (рис. 2).

Клинический случай 3

Не менее важен анализ пароксизмальной активности. ЭЭГ больного 60 лет. Диагноз: «Парциальная эпилепсия (в анамнезе черепно-мозговая травма и длительная алкогольная интоксикация). Безсудорожные приступы с кратковременной потерей сознания, спутанность сознания. Псевдоабсансы» (рис. 3).

На ЭЭГ α-ритм слабомодулирован с частотой 9-10 колебаний/с, с амплитудой до 70 мкВ, зональные различия сглажены. ß-Активность низкоамплитудная. θ-Активность выражена умеренно, представлена в височных отделах. δ-Активность отчетлива, в основном в составе пароксизма. Пароксизмальная активность представлена синхронными генерализованными разрядами комплекса острых и медленных волн, усиливается при функциональных пробах и сохраняется при их отмене.

Заключение. Данные ЭЭГ-обследования свидетельствуют о наличии выраженных общемозговых изменений, эпиактивности.

В ряде клиник для стандартизации описания электроэнцефалограммы разработаны бланки, которые можно использовать как макет, куда следует вносить конкретные данные.