Наиболее важным вопросом диагностики эпилепсии является дифференциация эпилептических от психогенных припадков. В случаях, когда припадки достаточно часты, используется круглосуточная запись (амбулаторный мониторинг) с помощью многоканального магнитопишущего регистратора ЭЭГ, размером с карманный магнитофонный плейер, носимого в сумке на поясе, с приклеивающимися чашечковыми электродами. Пациент может вести свой обычный образ жизни, естественно, с разумными ограничениями, о которых он инструктируется, с тем чтобы не нарушить связи электродов с регистратором. Суточная запись проигрывается в ускоренном в несколько раз темпе на компьютерном устройстве и просматривается электроэнцефалографистом на дисплее. При обнаружении подозрительного на разряд феномена в ЭЭГ проигрывание останавливается и запись более подробно анализируется. Следует отметить, что возможность поймать убедительный эпилептический разряд естественно определяется частотой эпилептических приступов у больного. Поэтому амбулаторный мониторинг диагностически перспективен тогда, когда заведомо известно наличие у больного ежедневных и нередких припадков, но неясна их природа. В частности, такая проблема появляется в случаях резистентной к противосудорожным препаратам форме заболевания, когда возникает подозрение на неэпилептическую природу приступов. Анализ долгосрочных записей затруднен наличием большого числа артефактов, естественных у свободно передвигающегося пациента. Дополнительную трудность составляет отсутствие в такой регистрации информации о клиническом состоянии пациента в момент события в ЭЭГ, подозрительного на приступ. В связи с этим в последнее время предпочтительным считается видео-ЭЭГ-мониторинг, когда одновременно регистрируется ЭЭГ и видеозапись пациента, выводимые синхронно на экран при просмотре.
Видеомониторинг ЭЭГ
Такие регистрации, естественно, производятся в лаборатории и связаны с ограничением двигательной активности исследуемого, поскольку он находится в непосредственной кабельной связи со стационарными регистрирующим устройством и в пределах обзора видеокамеры. Наблюдение припадка в видеозаписи позволяет по клиническим чертам более точно оценить его психогенный или эпилептический характер, а сопоставление с событиями в ЭЭГ (главным образом в отношении появления электроэнцефалографического паттерна эпилептического припадка) обеспечивает окончательное решение. Для провоцирования психогенных эпилептических припадков в ходе видеомониторинга используют или специфический для данного больного способ их вызывания, если таковой имеется, или стандартную пробу с внутривенным введением физиологического раствора NaCl под видом провоцирующего припадок судорожного препарата. Более 90% больных с психогенными приступами дают при этом картину припадка, который обрывается введением того же раствора в другом шприце под видом противосудорожного лекарства12.
Следующие характеристики ЭЭГ помимо отсутствия четких эпилептиформных графоэлементов во время приступа служат указанием на его психогенный неэпилептический характер: 1) отсутствие эпилептиформной активности или десинхронизации в ЭЭГ, непосредственно предшествующей клиническому развертыванию припадка и во время него, 2) сохранение основной активности ЭЭГ, предшествовавшей припадку, в ходе его развития, 3) отсутствие медленных волн или депрессии ЭЭГ после завершения припадка и сохранение опять же ее исходного характера (рис. 1, 2).
Проведение видеомониторинга выявило ряд существенных моментов. Во-первых, было установлено, что до 20% и более больных, длительно лечившихся по поводу эпилепсии, страдают на самом деле неэпилептическими приступами, во-вторых, психогенные приступы по своим внешним проявлениям могут быть неотличимы от эпилептических припадков, особенно лобно-долевых, в-третьих, было показано, что до 40-50% больных эпилепсией имеют также и психогенные неэпилептические припадки, и, наконец, что до 50% больных с психогенными приступами могут иметь в ЭЭГ патологические и эпилептиформные знаки. Из этого можно сделать следующие выводы:
- Долгосрочный мониторинг или видеомониторинг целесообразно использовать в случаях заведомого наличия у больного частых припадков с целью уточнения их природы и соответственно выбора лечения.
- Простое обнаружение эпилептиформной активности в ЭЭГ (исключая грубые эпилептические разряды или паттерн эпилептического припадка) не решает проблемы диагностики, которая возможна только на основе комбинированной оценки клинических и электроэнцефалографических данных.
- При редких припадках долгосрочный мониторинг может оказаться бесполезным, так как обнаружение негрубой эпилептиформной активности или признаков снижения порога судорожной готовности не является специфическим фактором диагностики.