Наиболее важным вопросом диагностики эпилепсии является дифференциация эпилептических от психогенных припадков. В случаях, когда припадки достаточно часты, используется круглосуточная запись (амбулаторный мониторинг) с помощью многоканального магнитопишущего регистратора ЭЭГ, размером с карманный магнитофонный плейер, носимого в сумке на поясе, с приклеивающимися чашечковыми электродами. Пациент может вести свой обычный образ жизни, естественно, с разумными ограничениями, о которых он инструктируется, с тем чтобы не нарушить связи электродов с регистратором. Суточная запись проигрывается в ускоренном в несколько раз темпе на компьютерном устройстве и просматривается электроэнцефалографистом на дисплее. При обнаружении подозрительного на разряд феномена в ЭЭГ проигрывание останавливается и запись более подробно анализируется. Следует отметить, что возможность поймать убедительный эпилептический разряд естественно определяется частотой эпилептических приступов у больного. Поэтому амбулаторный мониторинг диагностически перспективен тогда, когда заведомо известно наличие у больного ежедневных и нередких припадков, но неясна их природа. В частности, такая проблема появляется в случаях резистентной к противосудорожным препаратам форме заболевания, когда возникает подозрение на неэпилептическую природу приступов. Анализ долгосрочных записей затруднен наличием большого числа артефактов, естественных у свободно передвигающегося пациента. Дополнительную трудность составляет отсутствие в такой регистрации информации о клиническом состоянии пациента в момент события в ЭЭГ, подозрительного на приступ. В связи с этим в последнее время предпочтительным считается видео-ЭЭГ-мониторинг, когда одновременно регистрируется ЭЭГ и видеозапись пациента, выводимые синхронно на экран при просмотре.
Видеомониторинг ЭЭГ
Такие регистрации, естественно, производятся в лаборатории и связаны с ограничением двигательной активности исследуемого, поскольку он находится в непосредственной кабельной связи со стационарными регистрирующим устройством и в пределах обзора видеокамеры. Наблюдение припадка в видеозаписи позволяет по клиническим чертам более точно оценить его психогенный или эпилептический характер, а сопоставление с событиями в ЭЭГ (главным образом в отношении появления электроэнцефалографического паттерна эпилептического припадка) обеспечивает окончательное решение. Для провоцирования психогенных эпилептических припадков в ходе видеомониторинга используют или специфический для данного больного способ их вызывания, если таковой имеется, или стандартную пробу с внутривенным введением физиологического раствора NaCl под видом провоцирующего припадок судорожного препарата. Более 90% больных с психогенными приступами дают при этом картину припадка, который обрывается введением того же раствора в другом шприце под видом противосудорожного лекарства12.
Следующие характеристики ЭЭГ помимо отсутствия четких эпилептиформных графоэлементов во время приступа служат указанием на его психогенный неэпилептический характер: 1) отсутствие эпилептиформной активности или десинхронизации в ЭЭГ, непосредственно предшествующей клиническому развертыванию припадка и во время него, 2) сохранение основной активности ЭЭГ, предшествовавшей припадку, в ходе его развития, 3) отсутствие медленных волн или депрессии ЭЭГ после завершения припадка и сохранение опять же ее исходного характера (рис. 1, 2).
имитирующей миоклонический припадок, вызванный и прекращенный условными словесными формулами, произносимыми матерью больной. Во время клинического припадка ЭЭГ полностью занята мышечными и двигательными артефактами. Отсутствие каких-либо изменений в ЭЭГ, непосредственно предшествующей припадку и сразу по его прекращении. Больную в течение 3 лет безуспешно лечили противосудорожными препаратами. Вертикальные линии непосредственно до и после двигательных артефактов в ЭЭГ маркируют моменты произнесения «магических» слов матерью.
Исследование ЭЭГ проведено в связи с подозрением на психогенный характер приступов, развившихся после ингаляции дихлорэтана, мотивированной токсикоманией. Припадок спровоцирован световой ритмической стимуляцией с частотой 20 Гц. Видно резкое изменение характера фоновой ЭЭГ перед развитием клинических миоклоний. Эпилептический разряд начинается с нарастающих по амплитуде серий полиморфных спайков и острых волн, переходящих в генерализованную ритмическую спайковую активность частотой около 25 Гц, амплитудой более 200 мкВ. Запись прервана до окончания припадка в связи с артефактным «зашкаливанием» при клонических толчках головы. Видно продолжение спайковой ритмической активности, меньшей чем во время клинического приступа амплитуды, при включении записи сразу после окончания клинического приступа.
Проведение видеомониторинга выявило ряд существенных моментов. Во-первых, было установлено, что до 20% и более больных, длительно лечившихся по поводу эпилепсии, страдают на самом деле неэпилептическими приступами, во-вторых, психогенные приступы по своим внешним проявлениям могут быть неотличимы от эпилептических припадков, особенно лобно-долевых, в-третьих, было показано, что до 40-50% больных эпилепсией имеют также и психогенные неэпилептические припадки, и, наконец, что до 50% больных с психогенными приступами могут иметь в ЭЭГ патологические и эпилептиформные знаки. Из этого можно сделать следующие выводы:
- Долгосрочный мониторинг или видеомониторинг целесообразно использовать в случаях заведомого наличия у больного частых припадков с целью уточнения их природы и соответственно выбора лечения.
- Простое обнаружение эпилептиформной активности в ЭЭГ (исключая грубые эпилептические разряды или паттерн эпилептического припадка) не решает проблемы диагностики, которая возможна только на основе комбинированной оценки клинических и электроэнцефалографических данных.
- При редких припадках долгосрочный мониторинг может оказаться бесполезным, так как обнаружение негрубой эпилептиформной активности или признаков снижения порога судорожной готовности не является специфическим фактором диагностики.