Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) — хроническое заболевание, характеризующееся повторяющимися навязчивыми идеями и компульсиями, вызывающее стресс и значительно нарушающее жизнь человека.
Описание поведения
Симптомы
Название «обсессивно-компульсивное расстройство» (ОКР) связано с симптомами этого заболевания: нарушением мышления (хода мыслей) и двигательного поведения (действий). Обсессии — это беспрестанно и настойчиво повторяющиеся нежелательные мысли. Компульсии — навязчивые действия, повторяющиеся в ритуалистической стереотипной последовательности. Обычно определенные компульсивные действия выполняются в ответ на определенные обсессии с целью нейтрализации связанной с ними тревожности. В то же время у некоторых пациентов отмечаются только обсессии, а другие страдают преимущественно от компульсий.
Люди с проявлениями ОКР обычно осознают, что обсессии и компульсии бессмысленны, но, несмотря на большие усилия, не могут их контролировать. Обычно обсессии и компульсии заключаются в многократной проверке завершенности определенных действий или правильности их выполнения в связи с постоянными сомнениями в этом. Другой тип ОКР проявляется в навязчивом мытье, наведении порядка… Обсессии и компульсии могут длиться часами. Например, при бесконечно повторяющихся проверках доминирует вопрос «Что, если?», мешая прекращению этого поведения. Обсессии и компульсии «достаточно серьезны, чтобы отнимать много времени и вызывать явный стресс или существенное нарушение здоровья» (Американская психиатрическая ассоциация, 1994). Непрекращающиеся сомнения и последующие проверки, сопровождающие каждое действие, — наиболее характерные признаки ОКР. Обсессии и следующие за ними компульсии можно рассматривать как нарушение контроля ответа. Но поскольку обсессии/компульсии сочетаются с тревожностью, ОКР может быть также связано с дисфункцией эмоциональной системы.
Установлено, что обсессивно-компульсивное расстройство затрагивает 1—3 % популяции вне зависимости от страны или культуры. Симптомы обычно появляются в детском или подростковом возрасте и связаны со значительными нарушениями в социальных взаимоотношениях или в сфере деятельности. По данным исследования, проведенного в 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения, ОКР входит в список 10 лидирующих медицинских и психиатрических причин инвалидности в развитых странах. Даже при применении оптимальной медицинской или поведенческой терапии у 10 % пациентов с ОКР симптомы заболевания сохраняются.
Генетические факторы и коморбидностъ
Низкая наследуемость
Исследования на близнецах отчетливо указывают на то, что предрасположенность к ОКР может передаваться по наследству, однако у многих пациентов это заболевание не прослеживается в семьях. Только 10 % родителей детей с ОКР страдают этим расстройством.
Коморбидные расстройства
Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством часто страдают от других (сопутствующих) заболеваний, включая депрессию, тревожность и синдром Туретта. У 60—70 % пациентов с ОКР симптомы большой депрессии превалируют на протяжении жизни, в то время как 90 % пациентов с синдромом Туретта страдают от ОКР.
Структурные и физиологические корреляты
ПЭТ, МРТ
Входы из префронтальных областей коры (включая орбитопрефронтальную кору) значительно активируют переднюю цингулярную кору (ACC). АСС, в свою очередь, управляет работой двигательной коры или непосредственно через корково-корковые связи, или опосредованно через петлю «АСС -> NA -> GP ->А, где NA — прилежащее ядро. GP — соответствующая часть бледного шара, А — переднее ядро таламуса. Через эти связи к двигательной коре со стороны префронтальной коры поступает побуждение к выполнению компульсивных действий.
Теоретически обсессивно-компульсивное расстройство может быть связано с нарушением различных операций в системе управления, в частности: 1) операции подавления, т.е. способности подавлять нежелательное действие; 2) операции селекции, т.е. способности к переключению на другое действие; 3) операции контроля, т.е. способности сравнивать выполняемую операцию с желаемой и завершать действие. Все эти операции опосредуются петлями связей в системе «лобная кора — базальные ганглии — таламус — кора» (рис. 1).
В подтверждение этих теоретических представлений в большей части работ по картированию мозга (ПЭТ, фМРТ) у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством была выявлена аномальная активация лобно-стриарной системы, включающей следующие анатомические структуры: 1) на уровне коры: орбитофронтальную, дорсолатеральную префронтальную и переднюю цингулярную кору; 2) на уровне хвостатого ядра: вентромедиальный стриатум (включая прилежащее ядро), бледный шар/ретикулярную часть черной субстанции; 3) на таламическом уровне: переднее и медиодорсальное ядра. В частности, повышенная активность устойчиво выявлялась в орбитофронтальной коре и хвостатом ядре и в состоянии покоя, и при провокации симптомов. Эта гиперактивность коррелировала с симптоматологией ОКР и исчезала под влиянием терапии.
Количественная ЭЭГ
Компонента мониторинга когнитивных ВП
Как нам известно, передняя цингулярная кора вовлечена в операции контроля, отраженные в компоненте мониторинга Р400, возникающей в ответ на NOGO-пробы в двухстимульном GO/NOGO-тесте. Мы также знаем, что гиперактивация системы ведет к такой же редукции компонент ВП, как и ее гипоактивация. Результаты работы, проведенной группой исследователей из Вюрцбургского университета в Германии (Herrmann et al., 2003), согласуются с этими теоретическими соображениями. В этом исследовании у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством и здоровых испытуемых проводилась многоканальная регистрация когнитивных ВП в процессе выполнения GO/NOGO-теста. Авторы показали уменьшение РЗ NOGO-компоненты у пациентов с ОКР по сравнению с контрольной 1руппой. Уменьшение компоненты РЗ NOGO проявлялось в уменьшении параметра антериоризации, рассчитанного как разница между локализациями позитивного центроида в GO- и NOGO-условиях. Этот параметр негативно коррелировал с симптомами Шкалы обсессий и компульсий Иеле-Брауна. В целом гиперактивация передней цингулярной коры может рассматриваться в качестве основы этого заболевания. Поскольку эта область коры входит и в систему управления, и в эмоциональную систему, в лечении ОКР, по-видимому, должны быть эффективны два базовых медиатора.
Медиаторы
Имеются четкие доказательства того, что серотонинергическая система модулирует симптомы обсессивно-компульсивного расстройства. Сильнодействующие ингибиторы транспорта серотонина (ингибиторы обратного захвата серотонина) — единственный вид антидепрессантов, вызывающих некоторое облегчение симптомов у многих пациентов с ОКР. Интересен тот факт, что содержание и переносчика серотонина и некоторых подтипов серотониновых рецепторов, вовлеченных при ОКР, существенно увеличено в вентральном стриатуме, где они могут влиять на функционирование системы «базальные ганглии — таламус — кора». Теоретически другие нейротрансмиттеры в этой системе также могут оказывать влияние на восприимчивость к терапии ОКР и на ее течение и эффективность. Например, изучение дофаминергических механизмов в контрольных исследованиях показало, что нейролептики, неэффективные при монотерапии ОКР, оказывают позитивное влияние при подключении к терапии ингибиторами обратного захвата серотонина.
Лечение
Стереотаксическая передняя цингулотомия
В 1951 г. Фултон впервые предположил, что передний цингулум может быть целесообразной мишенью для психохирургического вмешательства. Впоследствии Баллантин (Ballantine et al., 1987) показал эффективность и безопасность цингулотомии у многих пациентов. В течение последних 30 лет цингулотомия являлась операцией выбора в Северной Америке, и она до сих пор используется в лечении ОКР.
Данные количественной ЭЭГ и когнитивных ВП при ОКР
Молодой пациент, страдающий ОКР, был подготовлен к стереотаксической передней цингулотомии в нейрохирургической клинике Института мозга человека Российской академии наук. А. Слева—фрагмент фоновой ЭЭГ с соответствующим спектром мощности, зарегистрированный при открытых глазах в точке Cz. Б. Результаты сравнения спектра мощности ЭЭГ с нормативной базой данных: голограмма отличий от нормы и разница спектров мощности. В. sLORETA-изображение сигнала фоновой ЭЭГ в бета-диапазоне. Г. Сопоставление компонент когнитивных ВП пациента (тонкая линия) с нормативными данными (жирная линия): компонента мониторинга Р400 слева и компонента сравнения Р2 справа. Д. sLORETA-изображение компоненты мониторинга Р400.
В лечении обсессивно-компульсивных расстройств в нейрохирургической клинике Института мозга человека в С.-Петербурге используется цингулотомия. Недавно мы стали использовать количественную ЭЭГ и когнитивные ВП для локализации источников гиперактивации коры у пациентов с ОКР, которым в связи с резистентностью ко всем традиционным видам лечения была рекомендована стереотаксическая операция. Данные одного из этих пациентов представлены на рис. 2. Видно выраженное (р < 0,0001) увеличение бета-активности в центральных медиальных отделах с максимумом в Cz, генерируемой, согласно sLORETA, в срединных отделах префронтальной коры и в передней цингулярной коре. Помимо этого, анализ независимых компонент когнитивных ВП показывает статистически значимое (р < 0,02) селективное отклонение от нормы компоненты мониторинга Р4 при отсутствии значимых отклонений со стороны других независимых компонент. Все эти находки согласованно указывают на гиперактивацию зоны коры, расположенной вокруг передней цингулярной коры. Обратите также внимание на то, что вовлеченный отдел перекрывается префронтальной областью, участвующей в подавлении действий.
ЭЭГ-биоуправление
В обзоре литературы по использованию ЭЭГ-биоуправления в лечении тревожных расстройств (Мооге, 2000) упомянуто два опубликованных исследования по применению этого метода при обсессивно-компульсивном расстройстве. В обоих случаях использовался альфа-тренинг, причем безрезультатно. Оценивая эти работы, выполненные в середине 1970-х, с современных позиций, можно сказать, что в них использовался упрощенный подход, состоявший лишь в увеличении уровня альфа-активности. С тех пор было обнаружено, по данным литературы, по меньшей мере два типа паттернов ЭЭГ при ОКР. Имеется несколько сообщений об успешном лечении с длительным катамнезом трех случаев ОКР. В каждом из этих случаев протоколы ЭЭГ-биоуправления были составлены индивидуально, согласно нейрофизиологическим характеристикам каждого пациента по данным количественной ЭЭГ.
Заключение
Название «обсессивно-компульсивное расстройство» связано с симптомами этого заболевания: нарушением мышления (хода мыслей) и двигательного поведения (действий). Обсессии — это беспрестанно и настойчиво повторяющиеся нежелательные мысли, в то время как компульсии — это навязчивые действия, повторяющиеся в ритуалистической стереотипной последовательности. Люди с проявлениями ОКР обычно осознают, что обсессии и компульсии бессмысленны, но, несмотря на большие усилия, не могут их контролировать. В большей части работ по картированию мозга (ПЭТ, фМРТ) у пациентов с ОКР была выявлена аномальная активация лобно-стриарной системы, включая орбитофронтальную, дорсолатеральную префронтальную и переднюю цингулярную кору, прилежащее ядро и передние ядра таламуса. При изучении количественной ЭЭГ обнаружен паттерн гиперактивации лобной коры, в то время как исследование когнитивных ВП выявило редукцию NOGO-компоненты мониторинга при ОКР при сравнении со здоровыми лицами. Цингулотомия долгое время была операцией выбора при ОКР, и она до сих пор используется в лечении этого расстройства. ЭЭГ-БОС, направленная на увеличение альфа-активности, в середине 1970-х не принесла положительных результатов. В последнее время для повышения эффективности ЭЭГ биоуправления протоколы тренинга составляются индивидуально, в соответствии с нейрофизиологическими характеристиками пациента по данным его количественной ЭЭГ.