Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов применяется для определения целостности больших чувствительных проводящих путей. В ходе хирургического вмешательства мониторинг верхних и нижних ССВП используется для диагностики нарушений функции путей, проходящих в задних столбах спинного мозга. Применение анестетиков, кровообращение и технические причины могут непосредственно влиять на амплитуду и латентность соматосенсорных вызванных потенциалов.
У больного сколиозом во время заднего спондилодеза не показывают никаких значимых изменений качестве контроля 1Левый срединный нерв 2Правый срединный нерв 3Начало операции 4 Закрытие хирургической раны 5Левый большеберцовый нерв Правый большеберцовый нерв
Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов чаще всего используется для оценки функции спинного мозга, однако может применяться во время операций на стволе головного мозга и грудной аорте. Анализ случаев использования мониторинга ССВП при хирургическом лечении сколиоза показывает, что применение этого диагностического метода позволяет снизить число неврологических осложнений. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов, полученных путем стимуляции заднего большеберцового нерва, применяется при операциях, заключающих в себе риск повреждения спинного мозга ниже уровня шейного отдела. В таких случаях регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов срединного нерва применяется в качестве контроля. При операциях, сопряженных с риском повреждения спинного мозга в верхней половине шейного отдела, оцениваются ССВП срединного или локтевого нервов (мониторинг ССВП локтевого нерва предпочтительно использовать при риске повреждения на уровне С6—С7). Также во время операции регистрируют подкорковые (P14/N18 — для верхнего отдела и P31/N34 — для нижнего отдела) и корковые (N20 — для верхнего отдела и Р37 — для нижнего отдела) потенциалы. Регистрация ССВП позволяет оценить функцию задних отделов (задних столбов) спинного мозга, и поэтому часто применяется в комбинации с другими диагностическими методами (например, мониторинг двигательных вызванных потенциалов). На Рис. 1 отображаются как подкорковые ССВП срединного и заднего большеберцового нервов (Р14 — тонкие стрелки, Р31 — пунктирные стрелки) в первом и третьем столбцах, так и корковые потенциалы (N20 — широкие стрелки и Р37 — точечные стрелки) во втором и четвертых столбцах. Если не обнаруживаются значимые изменения сигналов, это говорит об отсутствии неврологических нарушений.
Постепенное исчезновение подкорковых и корковых сигналов после правосторонней стимуляции у больного сирингомиелией при выполнении хирургической декомпрессии 1Левый срединный нерв 2Правый срединный нерв 3Вскрытие твердой мозговой оболочки 4Закрытие хирургической раны
К значимым изменениям соматосенсорных вызванных потенциалов относится снижение амплитуды на 50% или увеличение латентности на 10%. В отличие от АСВП, изменение амплитуды ССВП имеет большее значение. При таких изменениях, если исключены технические причины и общие физиологические нарушения, специалист, проводящий мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов, должен предупредить хирурга. На Рис. 2 обратите внимание на подкорковые ССВП срединного нерва (первый и третий столбцы) и корковые сигналы (второй и четвертый столбцы). На исходном уровне регистрируются стабильные подкорковые (тонкие стрелки) и корковые (широкая стрелка) сигналы. В процессе операции отмечено постепенное снижение амплитуды подкорковых (штриховая стрелка) и корковых (пунктирная стрелка) сигналов, полученных при правосторонней стимуляции. В конце операции эти сигналы почти полностью отсутствуют (круги). У больного, скорее всего, будут послеоперационные осложнения, связанные с повреждением чувствительных волокон правого срединного нерва, проходящих через задние столбы спинного мозга.
Временное исчезновение корковых сигналов после стимуляции правого большеберцового нерва у больного сколиозом во время заднего спондилодеза 1Левый большеберцовый нерв 2Правый большеберцовый нерв 3Дистракция 4
При хирургическом лечении сколиоза во время имплантации конструкций, содержащих металлические компоненты (субламинарные проволоки и фиксаторы-крючки), и дистракции может быть поврежден спинной мозг. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет определить опасность поражения. На Рис. 3 корковые (Р37) сигналы при стимуляции правого большеберцового нерва видны в начале дистракции. Однако спустя короткое время наблюдается снижение амплитуды, и корковый сигнал почти не определяется (широкая стрелка). Хирург, получив предупреждение специалиста, регистрирующего ССВП, меняет тактику операции (изменяет направление дистракции), и сигнал усиливается (пунктирная стрелка). Без мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов хирург не знал бы об угрозе повреждения спинного мозга и послеоперационных неврологических осложнений.
постепенное исчезновение корковых сигналов после применения галогенсодержащих анестетиков во время хирургического вмешательства у больного сколиозом 1Левый большеберцовый нерв 2Правый большеберцовый нерв
Существует много системных факторов, которые могут повлиять на ССВП, и одним из наиболее распространенных является применение анестетиков. Корковые потенциалы, в частности соматосенсорных вызванных потенциалов большеберцового нерва, очень чувствительны к ингаляционным галогенсодержащим анестетикам и закиси азота. Концентрация препарата, равная одной минимальной альвеолярной концентрации (МАК) или более высокая, может привести к исчезновению корковых сигналов. Подкорковые сигналы более устойчивы к анестетикам: часто они сохраняются на фоне анестезии, при которой требуется применение препаратов указанного типа. В примере выше, при первоначальном применении изофлурана в дозе 0,3 МАК, четко различаются корковые (тонкие стрелки) и подкорковые (толстые стрелки) сигналы. Но когда доза изофлурана увеличилась до 2 МАК, корковые сигналы с двух сторон исчезли (круги). В то же время подкорковые сигналы сохраняются, несмотря на увеличение дозы анестетика (пунктирная стрелка). Первый и четвертый столбцы — сигналы подколенной ямки (точечная стрелка), которые свидетельствуют об адекватной стимуляции.
преходящее исчезновение корковых и подкорковых сигналов на фоне колебаний артериального давления в ходе заднего спондилодеза у больного сколиозом 1Левый большеберцовый нерв 2Правый большеберцовый нерв 3Дистракция 4Среднее артериальное давление
Падение артериального давления (АД) влияет на ССВП, приводя к уменьшению амплитуды корковых и подкорковых сигналов. Скорее всего, это происходит за счет снижения перфузии спинного мозга. На Рис. 5 в первом и третьем столбцах отображаются корковые сигналы (Р37), в то время как во втором и четвертом столбцах – подкорковые (P31/N34). Когда средний уровень АД на уровне примерно 70 мм рт. ст., наблюдаются как корковые (тонкие стрелки), так и подкорковые (широкие стрелки) сигналы. Однако при снижении среднего АД до 50 мм рт. ст. амплитуда сигнала значительно уменьшается (круги). Когда уровень АД повышается, сигнал возобновляется (пунктирные стрелки). У данного больного мониторинг ССВП помогает анестезиологу поддерживать среднее АД на стабильном, относительно высоком уровне.
демонстрирует слабую воспроизводимость подкорковых сигналов и сохраняющиеся корковые сигналы при применении блокаторов нервно-мышечной (НМ) передачи в ходе передней декомпрессии и фиксации шейных позвонков у пациента со стенозом позвоночного канала 1Левый большеберцовый нерв 2Правый большеберцовый нерв
Подкорковые ССВП слабее корковых, и для них сложнее рассчитать усредненные значения. При наложении ЭМГ-сигналов подкорковые сигналы зарегистрировать еще труднее. Следовательно, даже если пациент не получал блокаторы НМ передачи или высокие дозы ингаляционных анестетиков, то чаще всего подкорковые сигналы четко не определяются. В случае применения блокаторов НМ передачи, даже если подкорковые сигналы распознаются, мониторинг двигательных вызванных потенциалов не будет информативным. С другой стороны, с увеличением дозы ингаляционных анестетиков, хотя ЭМГ-сигналы менее выражены, амплитуда соматосенсорных вызванных потенциалов, особенно корковых, может снижаться. В примере, представленном на Рис. 6, блокаторы НМ передачи вводились больному в начале хирургического вмешательства, перед интубацией, при этом определялись подкорковые (тонкие стрелки) и корковые (широкие стрелки) сигналы. В дальнейшем ходе операции блокаторы НМ передачи больше не вводились, так как планировалась регистрация двигательных вызванных потенциалов, которые чувствительны к этим препаратам. При возобновлении миогенного артефакта подкорковые сигналы становились слабыми и нечеткими (широкие стрелки), хотя корковые сигналы оставались стабильными (точечные стрелки).
использовавшийся для локализации центральной борозды у больного с болевым синдромом в левой половине лица во время установки стимулятора
Регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов применяется с диагностической целью для локализации центральной борозды у больных в ходе нейрохирургических операций вблизи от двигательной коры. Этот метод также используется во время имплантации стимулятора для лечения лицевой боли. Оптимально использовать не менее восьми датчиков для регистрации потенциалов с данной области коры. Контралатеральные ССВП срединного нерва получают последовательно с нескольких датчиков на сетке или полоске, устанавливаемой поверх борозды. N20 — сигнал соматосенсорных участков коры, в то время как Р22 (иногда применяется под названием Р20) — сигнал моторных участков коры. В зоне N20 и Р22 регистрируется реверсия фазы. Считается, что центральная борозда находится между электродами, генерирующими сигнал наивысшей амплитуды (комплекс N20 / Р22). На Рис. 7 регистрируется выраженный сигнал на N20 (тонкая стрелка) и Р22 (широкая стрелка) с реверсией фазы на датчиках 7 и 8. Центральная борозда расположена под этими датчиками и между ними.
исчезновение сигналов PF с двух сторон (первый и третий столбцы), а также сигнала Р37 (второй и четвертый столбцы) после левосторонней стимуляции в ходе ламинэктомии в грудном отделе позвоночника с целью удаления зоны экстрадурального повреждения спинного мозга 1Левый большеберцовый нерв 2Правый большеберцовый нерв
Возможность технических причин также следует принимать во внимание в случаях изменения сигнала в процессе регистрации ВП. В то время как физиологические изменения, включая анестезию и колебания артериального давления, как правило, вызывают изменения всех характеристик соматосенсорных вызванных потенциалов, технические нарушения более вероятно могут вызвать локальные изменения отдельных волн. В представленном выше примере первоначально стойко выявляются волны PF (тонкие стрелки) и Р37 (толстые стрелки) с двух сторон. В 15:51:17 отмечено небольшое увеличение латентности сигнала Р37 после стимуляции левого большеберцового нерва (пунктирная стрелка) с прогрессирующим уменьшением на ипсилатеральной стороне амплитуды PF (точечная стрелка) до полного отсутствия сигналов PF и Р37 (круги). Отсутствие сигнала PF позволяет предполагать технические проблемы, связанные со стимуляцией на левой стороне. Технический персонал проверяет установку игольчатых стимулирующих электродов и обнаруживает их смещение. После исправления положения стимулирующих электродов отмечено восстановление волн PF и Р37 (пунктирно-точечные стрелки).