Моторные вызванные потенциалы

Моторные вызванные потенциалы применяются для оценки функции двигательных путей. С помощью этого метода возможен мониторинг сохранения функции корково-спинномозговых (пирамидных) путей, что помогает прогнозировать вероятность развития послеоперационного пареза. При комбинации с исследованием соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) возможен контроль функции как передних, так и задних отделов спинного мозга. Как и ССВП, моторные вызванные потенциалы чувствительны к применению препаратов для анестезии и, особенно, блокаторов нервно-мышечной проводимости.

Моторные вызванные потенциалы получают с помощью электрической стимуляции головного мозга и регистрации ответов над областью спинного мозга (прямые (Direct = D) и непрямые (Indirect = I) ответы), периферических нервов (потенциалы действия нерва) или мышц (суммарный потенциал действия двигательных единиц). Таким образом оценивают функцию двигательных (корково-спинномозговых) путей, проходящих в передних отделах спинного мозга, что является более ценным предиктором послеоперационного пареза, чем ССВП. Обычно проводят регистрацию потенциалов мелких мышц кисти и стопы. Исследование ответов спинного мозга (прямые (D) и непрямые (I) ответы) применяется редко, так как требует инвазивных методов регистрации. При регистрации моторных вызванных потенциалов мышц на поверхность волосистой части головы воздействуют сигналом высокого напряжения (200—600 В) для получения суммарного потенциала действия двигательных единиц на периферии. Исследования на больших сериях случаев продемонстрировали безопасность применения моторных вызванных потенциалов, и они используются в дополнение к мониторингу ССВП. При использовании обоих методов возможен контроль как передних, так и задних отделов спинного мозга. Ингаляционные анестетики подавляют функцию клеток передних рогов спинного мозга, поэтому их использование значительно затрудняет получение моторных ВП. Внутривенные анестетики (пропофол и опиоиды) предпочтительны, если проводится мониторинг моторных вызванных потенциалов. На исходном уровне стойко выявляются моторные вызванные потенциалы как с верхних (тонкие стрелки), так и с нижних конечностей (толстые стрелки на Рис. 1). В процессе операции также отмечено сохранение моторных вызванных потенциалов как с верхних (пунктирные стрелки), так и с нижних (точечные стрелки) конечностей.

Во время хирургических вмешательств, сопряженных с риском поражения спинного мозга, достаточно проведения мониторинга одной мышцы верхней и одной или двух мышц нижней конечности. Однако в тех случаях, когда риску поражения подвергается не только спинной мозг, но и нервные корешки (например, при стенозе шейного отдела или миелопатии), целесообразно проведение мониторинга многих мышц, имеющих различную корешковую иннервацию. Это способствует выявлению не только поражения спинного мозга, но также и поражения отдельных нервных корешков. На Рис. 2 показаны результаты мониторинга целого ряда мышц у пациента в процессе декомпрессии шейного отдела на нескольких уровнях: biceps brachii (двуглавая мышца плеча) (первый столбик), extensor carpi radialis longus (длинный лучевой разгибатель запястья) (второй столбик), triceps (трехглавая мышцы плева) (третий столбик), первая задняя межкостная мышца кисти (четвертый столбик), abductor pollicis brevis (короткая мышца, отводящая большой палец кисти) (пятый столбик), а также anterior tibialis (передняя большеберцовая мышца)/abductor hallucis (мышца, отводящая большой палец стопы) (шестой столбик). В процессе операции отмечено стойкое сохранение ответов, что предполагает отсутствие поражения спинного мозга и нервных корешков. Следует отметить, что сохранение мышечных потенциалов регистрируется в альтернативных (правых и левых) отведениях. Это связано с возможностью изолированной стимуляции одного из полушарий для регистрации моторных ВП, что приводит к регистрации ответов только на противоположной стороне.

В отличие от акустических вызванных потенциалов ствола и соматосенсорных ВП, мнения в отношении того, какие изменения моторных ВП считать значимыми, противоречивы. Некоторые исследователи считают, что значимые изменения возникают, если в процессе регистрации возникает необходимость в увеличении интенсивности стимула для получения того же самого ответа. Другие предполагают, что значимыми изменениями нужно считать полное отсутствие ответа, независимо от интенсивности стимула. По мнению автора книги, значимым изменением нужно считать полное или практически полное (не менее чем на 90%) исчезновение ответа. На Рис. 3 моторные вызванные потенциалы регистрируются на исходном уровне на обоих верхних (два верхних столбика каждой графы; тонкие стрелки) и нижних (последний столбик в каждой графе; толстые стрелки) конечностях. В процессе дистракции отмечено исчезновение моторных вызванных потенциалов на левой нижней конечности (пунктирная стрелка). Хирург был проинформирован, и при ослаблении дистракции отмечено возвращение моторных ВП (точечная стрелка).

Моторные вызванные потенциалы высокочувствительны к действию ингаляционных анестетиков и блокаторов нервно-мышечной проводимости. Если эти препараты вводят болюсно (например, во время индукции), влияние на моторные ВП ярко выражено. Применение поддерживающих низких доз препаратов обоих групп может быть совместимо с проведением мониторинга моторных вызванных потенциалов. На Рис. 4 на исходном уровне регистрируются моторные вызванные потенциалы с верхних конечностей (первый столбик) (тонкие стрелки), однако ответ с нижних конечностей отсутствует (толстые стрелки) во время индукции наркоза с применением блокаторов нервно-мышечной проводимости. В связи с тем что последующие болюсы с блокаторами нервно-мышечной проводимости не были введены, через несколько минут с обеих верхних и нижних конечностей регистрируются четкие моторные ВП (пунктирные стрелки). Если во время хирургического вмешательства риску поражения подвергаются нервные корешки, мониторинг электромиографии (спонтанная запись и запись со стимуляцией) обеспечивает получение необходимой информации, помогающей сохранить нервные корешки. Этот тип нейрофизиологического интраоперационного мониторинга позволяет выявить различные нарушения и уменьшить риск неврологических осложнений.