Мониторинг акустических стволовых вызванных потенциалов используется в случаях, когда есть угроза повреждения преддверно-улиткового нерва или его путей. Метод чаще всего применяется в ходе микроваскулярной декомпрессии (МД) при невралгии тройничного нерва, лицевом гемиспазме и опухолях мостомозжечкового угла (ММУ), а также при других операциях на стволе головного мозга. Доказано, что проведение мониторинга АСВП на стороне хирургического вмешательства приводит к снижению частоты потери слуха после МД. В процессе мониторинга регистрируют отклонения от исходного уровня показателей латентности и амплитуды I- и V-волн, Периодически проводится регистрация контралатеральных соматосенсорных вызванных потенциалов срединного нерва с целью оценки проведения импульсов из спинного мозга по путям, проходящим в задних канатиках спинного мозга, в ствол мозга, так как эти пути располагаются вблизи от волокон, проводящих импульсы от преддверно-улиткового нерва. Комплексное наблюдение за сохранностью неврологических функций с применением нескольких методов особенно важно при оперировании опухолей ММУ; и иногда с целью сравнения осуществляется мониторинг контралатеральных АСВП и ипсилатеральных ССВП срединного нерва.
(моноауральная стимуляция правого уха). Не выявляется значительных изменений латентности и амплитуды V-волны (вертекс-потенциал или вертексная волна) (широкая стрелка) во время операции микроваскулярной декомпрессии (МД) при правосторонней невралгии тройничного нерва. Параметры стимуляции указаны в нижней части графика (тонкие стрелки). Вертикальная линия нанесена на вертекс-потенциал. Следует отметить постоянство, с которой вертекс-потенциал попадает на эту линию, что указывает на отсутствие значительных изменений латентности
больного во время операции МД при правосторонней невралгии тройничного нерва. На графике показано увеличение латентности вертекс-потенциала и снижение его амплитуды на 50%
Во время мониторинга акустических стволовых вызванных потенциалов удлинение латентности вертексной волны на 1 мс или уменьшение амплитуды на 50% считаются значимыми изменениями. Но более важным считается сдвиг латентности. Выделяют три причины отклонений АСВП: прежде всего технические проблемы, затем — общие физиологические изменения (анестезия или колебания артериального давления), и наконец — нарушения, возникшие вследствие оперативного вмешательства. В ходе операции МД проводится ретракция мозжечка для обеспечения доступа к ММУ. Это может служить причиной повреждения преддверно-улиткового нерва вследствие его натяжения и потери слуха — при тяжелом поражении. На Рис. 2 первоначально определяется I-волна (тонкая стрелка) и вертексная волна (широкая стрелка). Через короткое время после установки ретрактора (проведения ретракции мозжечка) наблюдается увеличение латентности вертексной волны (обратите внимание на точку, обозначенную на пике вертексной волны на исходном уровне). Максимальное увеличение латентности составляет 0,6 мс, что не достигает пограничного значения 1 мс, при котором хирург должен быть незамедлительно предупрежден о риске осложнений (стрелки, обозначенные штриховой линией). Однако отмечается значительное уменьшение амплитуды – более чем на 50% (стрелка, обозначенная пунктирной линией). Для хирурга это служит сигналом тревоги, и он удаляет ретрактор. После удаления ретрактора вертексная волна постепенно возвращается на исходный уровень (штриховая и пунктирная стрелки). Если акустические стволовые вызванные потенциалы практически достигли исходных значений, то можно говорить о том, что удалось избежать необратимого повреждения преддверно-улиткового нерва и слуховых волокон на стороне оперативного вмешательства.
у больного в ходе резекции невриномы левого слухового нерва. Отмечается увеличение латентности вертексной волны на 1,5 мс и снижение амплитуды более чем на 50% 1Микроскоп введен 2Полное удаление опухоли 3Ретрактор введен 4Окончание операции (закрытие операционной раны)
Увеличение латентности вертексной волны на 1 мс считается значительным, и о нем нейрофизиолог должен уведомить хирурга. Стойкое увеличение латентности на 1 мс или более с наибольшей вероятностью ассоциировано с послеоперационной потерей слуха. Современные данные позволяют предполагать, что даже небольшой сдвиг в латентности может стать клинически значимым у больных с опухолями ММУ. На Рис. 3 следует обратить внимание на вертикальную линию, расположенную над исходной вертексной волной: она обозначает максимальное смещение вертексной волны во время иссечения опухоли (тонкая стрелка). В конце операции значение латентности вертексной волны приближается к исходному, отмеченному вертикальной линией (широкая стрелка). Присутствие волны I во время максимального смещения вертексной волны подтверждает адекватную стимуляции (пунктирная стрелка).
показывает исчезновение вертексной волны во время иссечения опухоли левого ММУ, без восстановления к концу операции
1Вскрытие твердой мозговой оболочки 2Удаление опухоли 3Опухоль удалена, закрытие операционной раны
Исчезновение вертексной волны — наиболее тяжелое нарушение, выявляемое при интраоперационном мониторинге акустических стволовых вызванных потенциалов. Если сигнал не возобновляется до конца операции, вероятнее всего, что после операции у пациента наступит потеря слуха. Однако исчезновение вертексной волны не является несовместимым с сохранением слуха (ложноположительный результат). Когда полное исчезновение вертексной волны наблюдается внезапно, причиной в большинстве случаев является нарушение кровоснабжения преддверноулиткового нерва. Если волна исчезает постепенно, наиболее вероятная причина — механическая или термическая травма нерва. На Рис. 4 показана нормальная вертексная волна в начале операции (тонкая стрелка). Однако по мере продолжения иссечения происходит постепенное снижение амплитуды (широкая стрелка) вплоть до исчезновения волны (пунктирная стрелка), которая больше не появляется до конца операции. Сохраненная волна I (точечная стрелка) подтверждает то, что эти изменения обусловлены не техническими погрешностями.
во время МД при невралгии правого тройничного нерва показывает исчезновение вертексной волны, которая появляется к концу операции
Кратковременное исчезновение вертексной волны с последующим ее появлением является показателем вероятного сохранения слуха. Это особенно справедливо для случаев МД. На Рис. 5 вертексная волна отмечена в начале (тонкая стрелка). Однако во время ретракции мозжечка наблюдается постепенное увеличение латентности до 0,7 мс, снижение амплитуды (широкая стрелка) с последующим исчезновением волны (пунктирная стрелка). Хирург, предупрежденный о риске, удаляет ретрактор, после чего начинается постепенное восстановление вертексной волны (точечная стрелка).
показывают исчезновение вертексной волны на фоне шума костной дрели
Изменения акустических стволовых вызванных потенциалов могут быть обусловлены не только хирургическим вмешательством, но и техническими причинами и физиологическими процессами. Примером технической причины служит введение дрели в кость. Громкий шум костной дрели может маскировать акустические стимулы АСВП, что может стать причиной исчезновения колебаний акустических стволовых вызванных потенциалов. При вычислении средних значений рекомендуется не учитывать значения АСВП во время введения дрели в кость. В примере, приведенном выше, средние значения акустических стволовых вызванных потенциалов вычислялись и во время работы костной дрели. Обратите внимание на снижение амплитуды вертексной волны. До начала введения дрели в кость и после его окончания сигнал вертексной волны оставался стабильным.
у больного невралгией тройничного нерва в ходе МД: исчезновение вертексной волны через короткое время после драпировки пациента
К потере сигналов акустических стволовых вызванных потенциалов могут привести многие технические проблемы, например неадекватная стимуляция. Частая причина отсутствия сигнала — перегиб или пережатие трубки, используемой для передачи акустических стимулов от генератора звука к органу слуха. Сужение этой трубки приводит к тому, что звуковые стимулы (щелчки) не достигают слуховой системы, и, как следствие, АСВП не формируются. В примере, приведенном выше, после укладывания пациента был получен исходный сигнал и выявлена стабильная вертексная волна (тонкая стрелка). Однако вскоре после драпировки пациента вертексная волна внезапно исчезла (широкая стрелка), так же как и волна 1 (пунктирные стрелки). Отсутствие всех АСПВ сигналов, скорее всего, свидетельствует о неадекватной стимуляции. После того как зажимы были устранены в результате неправильной драпировки, сигнал АСВП возобновился (точечная стрелка).
в конце операции наблюдается увеличение латентности и снижение амплитуды вертексной волны по техническим причинам (смещение стимулирующего электрода от уха)
Источник слуховых стимулов (слуховой стимулятор) может случайно смещаться во время хирургического вмешательства, особенно в ходе длительных операций. При выпадении стимулирующего электрода поступающие к органу слуха акустические стимулы слишком слабы, чтобы вызвать акустические стволовые вызванные потенциалы. В этом случае при мониторинге может быть выявлено артефактное увеличение латентности и снижение амплитуды, так как электрод удаляется от слухового канала. В примере, приведенном выше, происходит постепенное увеличение латентности и снижение амплитуды вертексной волны в конце операции (тонкая стрелка). Позже технолог подтвердил, что во время операции трубка стимулятора смещалась. Обратите внимание, что вместе с вертексной волной исчезла и волна I, что указывает на периферическую этиологию изменений (широкая стрелка).