Паттерны ЭЭГ

Паттерн ЭЭГ (тип, характер) – это целостная картина биоэлектрической активности по всем исследуемым областям мозга, отражающая особенности распределения различных компонентов ЭЭГ. Ритмы головного мозга – являются базовыми паттернами нормальной ЭЭГ.

Паттерн является качественной характеристикой ЭЭГ, отражающей функциональное состояние головного мозга.

Различают:

Система описания типов (паттернов) и групп ЭЭГ была предложена Е.А. Жирмунской в 1984 г. и до сих пор является основой для визуальной, словесной оценки ЭЭГ.

Изучение функционального состояния ЦНС и его устойчивых сдвигов при патологии имеет большое практическое значение. Различают паттерны ЭЭГ, соответствующие состоянию бодрствования, отдельным стадиям сна, при необычных функциональных состояниях мозга и др. Каждое из них является результатом сложнейших нейродинамических перестроек мозга как целостной системы, зачастую при определяющей роли разных регуляторных (стволовых, диэнцефальных, лимбических) структур головного мозга (Болдырева Г.Н., Шарова Е.В., Добронравова И.С., 2000).

Реакция активации

Электроэнцефалограмма здорового человека в состоянии расслабленного бодрствования и в ответ на афферентное раздражение
Рис. 1. Электроэнцефалограмма здорового человека в состоянии расслабленного бодрствования и в ответ на афферентное раздражение

В норме ЭЭГ с хорошей синхронизацией электрической активности, отчетливо выраженным α-ритмом, доминирующим в затылочно-теменных отделах, определяется в строго определенных условиях: исследуемый находится в состоянии покоя, сидя или лежа, с закрытыми глазами в темноте, при отсутствии афферентных раздражений, т.е. находится в состоянии расслабленного бодрствования. Это состояние соответствует минимальному притоку афферентации как из внешней, так и из внутренней среды организма, создающему оптимальные условия для возникновения синхронной активности мозга.

Всякое усиление или ослабление внешних или внутренних раздражений изменяет это состояние и меняет картину ЭЭГ. Любое изменение внешних или внутренних раздражений изменяет это состояние и, соответственно, меняет картину ЭЭГ. Особенность реакции ЭЭГ на новое раздражение – одновременная десинхронизация биопотенциалов во всех отделах коры головного мозга. Всякое внешнее раздражение, примененное впервые, вызывает картину десинхронизации с депрессией α-ритма и выявлением частых колебаний (рис. 1).

➥ Подробнее: Реакция активации ЭЭГ

Невротические паттерны ЭЭГ

Усиление внешних раздражений, особенно чрезмерное эмоциональное напряжение, вызывает на ЭЭГ нарушение синхронной активности, усиление частых колебаний при их низкой амплитуде, исчезновение α-ритма, усиление θ-активности. Увеличение θ-ритма при прослушивании определенных мелодий связывают с ростом немотивированной агрессивности. Изменения показателей ЭЭГ, вызванные изменением эмоционального состояния, зависят от индивидуальных особенностей функциональных систем человека. Существуют представления о разнонаправленной динамике мощности α-ритма при разных эмоциях: усиление при агрессии и радости и ослабление при тревоге и печали. Выявлена связь между личностной тревожностью и спектральной мощностью α-ритма в ситуации моделирования тревоги: у тревожных людей мощность спектра α-ритма увеличивалась больше, чем у спокойных. Описано усиление мощности ß-ритма при нарастании состояния стресса или мысленном воспроизведении положительных эмоций по сравнению с отрицательными эмоциями. Индикатором эмоционального возбуждения считается θ-ритм. Этот ритм рассматривается как показатель состояния психофизиологической напряженности или эмоционального возбуждения человека.

ЭЭГ паттерны сна

➥ Подробнее: Сон: ЭЭГ диагностика нарушений сна

Уровень функциональной активности человека характеризуется циклом «бодрствование-сон». Снижение притока афферентации может вызвать дремоту, а дальнейшее снижение уровня функциональной активности приводит к засыпанию. ЭЭГ-картина сна не однородна. Сон человека имеет правильную циклическую организацию. На протяжении сна можно наблюдать разные электрографические картины в зависимости от глубины сна. По характеру биоэлектрической активности сон подразделяется на несколько стадий. Условно выделяются две стадии, принципиально различные по характеру биоэлектрической активности: стадия медленноволнового сна (МС) и стадия быстрого, или парадоксального, сна. Стадия МС подразделяется на 4 цикла в зависимости от глубины сна.

Электроэнцефалограмма здорового человека в различные стадии сна: 1 - бодрствование; 2 - 1-я стадия сна; 3 - 2-я стадия сна (сонные веретена); 4 - 3-4 стадии сна (медленноволновый сон); 5 - быстрый сон
Рис. 2. Электроэнцефалограмма здорового человека в различные стадии сна: 1 – бодрствование; 2 – 1-я стадия сна; 3 – 2-я стадия сна (сонные веретена); 4 – 3-4 стадии сна (медленноволновый сон); 5 – быстрый сон

Характерным для всех стадий медленного сна является усиление медленноволновой (θ- и δ-активности).

  • Первая стадия характеризуется появлением низкоамплитудных медленных θ- и δ-волн.
  • Во второй стадии появляются так называемые сонные веретена, которые выражены учащенным α-ритмом (12-14-20 Гц).
  • Третья стадия характеризуется всеми чертами второй стадии, в том числе наличием сонных веретен, к которым добавляются высокоамплитудные δ-колебания.
  • Четвертая стадия медленного сна, глубокий сон. Это самый глубокий сон. Преобладают δ-колебания (2 Гц). Третью и четвертую стадии часто объединяют под названием «δ-сон». В это время человека разбудить очень сложно; возникают 80% сновидений, именно на этой стадии возможны приступы лунатизма и ночные кошмары, однако человек почти ничего из этого не помнит.

Первые четыре медленноволновые стадии сна в норме занимают 75-80% всего периода сна. Предполагается, что медленный сон связан с восстановлением энергозатрат.

Стадия быстрого, или парадоксального, сна характеризуется преобладанием частых колебаний невысокой амплитуды, подобно ЭЭГ при активном бодрствовании. Для этой стадии сна характерны движения глазных яблок и полное расслабление мускулатуры. Завершенным циклом считается отрезок сна, при котором происходит последовательная смена стадий медленноволнового сна быстрым. В среднем отмечается 4-6 таких циклов за ночь продолжительностью около 1,5 ч каждый (рис. 2). Во время сна наиболее часто проявляются патологические изменения ЭЭГ.

Паттерны ЭЭГ, имеющие особое значение


Многие паттерны ЭЭГ, имеющие особое значение, регистрируются в палате интенсивной терапии у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с эпилептическими приступами или без них. Признаки неэпилептических энцефалопатий и эпилептиформные нарушения также возникают в комбинации у двух категорий пациентов (с эпилептическими приступами и без них) в сочетании с динамическими переходными изменениями. В состоянии сопора и комы регистрируется замедление активности ЭЭГ, однако по форме медленные волны отличаются от тех, которые встречаются в норме во время сна. При более глубокой коме ЭЭГ обычно отражает более выраженную степень нарушений, хотя прогрессирование ЭЭГ-изменений различается у разных пациентов, и большинство ЭЭГ-паттернов неспецифичны. Однако некоторые паттерны имеют особое прогностическое значение — они будут представлены в следующем разделе. «Интериктально-иктальный континуум» наилучшим образом освещается при изучении эпилептического статуса (ЭС).  При коме ЭЭГ может применяться для оценки степени мозговой дисфункции, помогает определить локализацию патологических изменений или этиологию заболевания, а также с помощью неинвазивной техники контролировать клиническую динамику или ответ на лечение. В то время как многие энцефалопатические нарушения встречаются редко, эпилептический статус встречается часто и заслуживает особого внимания.

Диагностика эпилептического статуса основывается преимущественно на клинических проявлениях, особенно это имеет отношение к судорожному эпилептическому статусу. ЭЭГ имеет важное диагностическое значение, а также обеспечивает возможность длительного мониторинга при нарушении сознания больного. Нередко специфические клинические признаки трудно идентифицировать, что повышает важность ЭЭГ в процессе ведения больного, находящегося в ступорозном или коматозном состоянии в палате интенсивной терапии. Определение эпилептического характера таких событий, как моргание, отведение глазных яблок, миоклонус мышц лица и конечностей, «застывший взгляд» (srating), основывается на применении ЭЭГ и позволяет диагностировать бессудорожный ЭС. Отсутствуют особенные ЭЭГ-паттерны, позволяющие определить клинический тип приступа, а также определить судорожный или бессудорожный характер эпилептического статуса. ЭС представляет собой увеличение продолжительности эпилептического приступа; таким образом, тип эпилептического статуса соответствует различным типам эпилептических приступов с характерными для них ЭЭГ-паттернами. В соответствии с типами приступов ЭЭГ-классификация ЭС может подразделяться на генерализованные и фокальные ЭЭГ-паттерны. Промежуточное положение занимает эволюция фокального паттерна в генерализованный или наоборот. Подобное распространение эпилептиформной активности может отражать эволюцию пространственного распространения, амплитуды разрядов и их частоты в течение эпилептического статуса. В интервале между эпилептиформными разрядами возможно появление (или, напротив, исчезновение) фоновой активности. Паттерны могут иметь постоянный или прерывистый характер. Периодические разряды могут регистрироваться фокально или билатерально в форме множества паттернов, ассоциированных с эпилептическим приступом или статусом. При появлении периодических разрядов они могут иметь синхронный характер или возникать независимо в двух полушариях. ЭЭГ при ЭС обычно представляет собой последовательность отдельных разрядов, они могут нарастать или ослабевать и регистрироваться с частотой от < 1 разряда за несколько секунд до > 3 разрядов в секунду. По морфологии разряды могут состоять из спайков, полиспайков, острых волн или комбинации данных элементов. Разряды могут иметь фокальное, регионарное или генерализованное распространение.

Периодические эпилептиформные разряды

Периодические паттерны характеризуются повторяющимися графоэлементами, которые часто выглядят как эпилептиформные нарушения и имеют стойкий, регулярный или периодический (или псевдопериодический) характер. Периодические паттерны имеют неспецифическую этиологию, хотя при их билатеральном выявлении они обычно отражают острый или подострый диффузный энцефалопатический процесс. При одностороннем выявлении часто указывают на фокальные структурные нарушения, при их латерализованном и стойком проявлении. Некоторые из периодических паттернов на ЭЭГ (периодические латерализованные эпилептиформные разряды, билатеральные периодические латерализованные эпилептиформные разряды, генерализованные периодические эпилептиформные разряды) могут выявляться у пациентов, находящихся в сопорозном и коматозном состоянии. Морфология, область локализации и реактивность имеют важное значение для правильной идентификации паттерна в контексте состояния сознания. Разряды, повторяющиеся с регулярными интервалами — периодические или псевдопериодические, — могут отражать континуум эпилептиформных нарушений или эпилептических энцефалопатий, имеющих потенциал развития судорожных приступов. Паттерны ЭЭГ, имеющие специфические характеристики, могут указывать на определенный диагноз. Дополнительно электроды, регистрирующие двигательную активность, позволяют установить связь между периодическими паттернами на ЭЭГ и клиническими проявлениями, такими как миоклонус.

Переход интериктальной активности в иктальную может отражать целый спектр электрографических данных, которые могут перекрываться (например, периодические латерализованные эпилептиформные разряды). Электрографическая запись приступа не представляет собой простое повторение интериктальных эпилептиформных разрядов, как в случае пик-волнового паттерна с частотой 3 Гц в структуре идиопатических генерализованных эпилепсий. В большинстве случаев переход в приступ это и не простая пролонгация интериктальных разрядов, например, полиспайки, как в случае генерализованной пароксизмальной быстрой активности, у пациентов с тоническими приступами и симптоматической генерализованной эпилепсией.

комплексы спайк-медленная волна
Рис. 1. Частые бессимптомные комплексы спайк-медленная волна в левой височной области при локализационно-обусловленной эпилепсии

Повторяющиеся интериктальные разряды могут сопровождаться или не сопровождаться клиническими проявлениями (приступов). Повторяющиеся интериктальные разряды нечасто представляют собой интериктальный паттерн, регистрируемый на ЭЭГ во время приступа. На Рис. 1 представлена ЭЭГ пациента с эпилепсией, у которого отсутствовали клинические проявления приступа во время записи ЭЭГ, несмотря на практически постоянные эпилептиформные разряды на ЭЭГ.

периодические латерализованные эпилептиформные разряды
Рис. 2. PLED

(периодические латерализованные эпилептиформные разряды — periodic lateralized epileptiform discharges), регистрируемые в левой височной области непосредственно перед развитием серийного сложного парциального приступа у пациента с левосторонней височной эпилепсией

PLED (периодические латерализованные эпилептиформные разряды — periodic lateralized epileptiform discharges), как правило, регистрируются при острых или подострых процессах, связанных с поражением одной гемисферы. Однако PLED могут быть и физиологическим состоянием, спровоцированным обострением хронического заболевания, например предшествуя развитию эпилептического приступа или, реже, мигрени. Такие периодические паттерны обычно транзиторные, в типичных случаях исчезают в течение нескольких недель. PLED — интериктальный паттерн, который может перейти в иктальный при высокой частоте разрядов и/или при сочетании с ритмическими иктальными разрядами (см. ниже). Парциальные приступы возникают более чем у 70% пациентов с PLED во время появления данного паттерна на ЭЭГ.

PLED plus
Рис. 3. PLED plus

PLED в левой височной области у пациента с острым ишемическим инсультом в левой затылочной области. Обратите внимание на ритмичные иктальные элементы, ассоциированные с разрядами

PLED plus могут проявляться в форме разрядов спайков, полиспайков, острых бифазных или трехфазных волн в сочетании с медленными волнами или без них, которые повторяются с регулярной периодичностью через определенные интервалы. В типичных случаях им сопутствуют проявления энцефалопатии (диффузное замедление фонового ритма). Острый ишемический инсульт или кровоизлияние, опухоли, аноксия или инфекции ЦНС могут вызвать появление PLED, хотя этиология этого паттерна неспецифична. Сознание нарушено, варьируя от легкой энцефалопатии до комы. При эпилептическом статусе чаще встречаются PLED plus, чем PLED.

Генерализованные периодические эпилептиформные разряды
Рис. 4. Генерализованные периодические эпилептиформные разряды.

Данный иктальный паттерн coпровождался длительным приступом. Обратите внимание на высокую амплитуду разрядов

Генерализованные периодические эпилептиформные разряды наиболее часто ассоциируются с проявлениями энцефалопатии (см. выше), и в типичных случаях встречаются как эпилептиформный феномен, связанный с тяжелым билатеральным нарушением функции мозга. Однако генерализованные периодические эпилептиформные разряды могут служить иктальным паттерном во время клинически выраженного приступа. В тех случаях, когда генерализованные периодические эпилептиформные разряды представляют собой иктальный коррелят, состояние пациента нарушено в меньшей степени, возможны клинические проявления приступа (но не миоклонус) на фоне более четкой визуализации основного ритма.

PLED в правой височной области
Рис. 5. PLED в правой височной области

у пациента с герпетическим энцефалитом и бессудорожным эпилептическим статусом, зарегистрированным в палате интенсивной терапии

Отличительный признак герпетического энцефалита присутствие на ЭЭГ псевдо-периодических медленных комплексов или PLED в свете симптомов, указывающих на инфекционное поражение нервной системы. Первоначально выявляется диффузное замедление фоновой активности, приобретающее в течение первой недели заболевания периодический паттерн. Обычно он односторонний, но может быть билатеральным и независимым, с преобладанием в височных отведениях. Разряды возникают с периодичностью каждые 1-2,5 с и исчезают в течение нескольких недель.

ЭЭГ при болезни Крейтцфельдта—Якоба
Рис. 6. ЭЭГ при болезни Крейтцфельдта—Якоба

у пациента с миоклоническими подергиваниями и энцефалопатией (опубликовано с разрешения Susan Herman, MD)

Периодические разряды — отличительный признак болезни Крейтцфельда—Якоба и выявляются у большинства пациентов. Паттерн представлен псевдопериодическими генерализованными острыми волнами, на фоне диффузного замедления фонового ритма. Разряды состоят из бифазных или трехфазных заостренных волн различной продолжительности, которые повторяются каждые 0,5-2 с по мере прогрессирования заболевания промежутки между разрядами становятся короче. В редких случаях они бывают унилатеральными и появляются в течение трех месяцев от дебюта заболевания у большинства пациентов. В типичных случаях они доминируют в передних областях и часто связаны по времени с миоклоническими подергиваниями.

ЭЭГ при подостром склерозирующем панэнцефалите
Рис. 7. ЭЭГ при подостром склерозирующем панэнцефалите

(ранняя стадия) у пациента с проявлениями энцефалопатии и периодическими эпизодами атонии (опубликовано с разрешения Susan Herman, MD)

Подострый склерозирующий панэнцефалит — хроническая вирусная инфекция, ассоциированная с вирусом кори, в настоящее время встречается редко в связи с повсеместным распространением вакцины против кори. На ЭЭГ при подостром склерозирующем энцефалите, практически всегда, выявляется характерный паттерн, за исключением самых ранних фаз заболевания. Высокоамплитудные (> 300 мкв) медленные волны или комплексы острая-медленная волна, продолжающиеся от 0,5 до 2 с, повторяются регулярно каждые 4-10 с. Провоцирующими факторами могут быть гипервентиляция или сон на ранних стадиях заболевания (см. выше). Разряды диффузные, периодические или псевдопериодические, обычно ассоциированы с медленными миоклоническими сокращениями или кратковременным изменением положения.

паттерн эпилептического приступа
Рис. 8. Практически постоянный паттерн эпилептического приступа в левой височно-теменной области

зарегистрирован после проведения МРТ, не выявившей очаг поражения, у пациента с острым дебютом афазии 1Эпилептиформная быстрая активность (с частотой 25 Гц), напоминающая сонные веретена», ассоциированная с длительными пробегами фокальной активности спайк-волна в левой височной области. 2EKG —ЭКГ. 3PHOTIC-REF — РФС (ритмическая фотостимуляция).

Если у пациентов с паттерном PLED на ЭЭГ возникают эпилептические приступы, клинические проявления приступов отражают область начала эпилептиформной активности. В то время как непосредственно паттерн PLED отражает поражение серого вещества, фокальная ритмическая эпилептиформная быстрая активность, ассоциированная с периодическими комплексами (см. выше), короткие интервалы между разрядами, а также аномалии фоновой активности между разрядами — ключевые признаки, указывающие, что периодические комплексы с большой вероятностью являются иктальным феноменом.

Сопор и кома

Повышенная настороженность в отношении возможности бессудорожного эпилептического приступа или эпилептического статуса необходима у пациентов с нарушением функции нервной системы и возникшим изменением сознания. Получает большее распространение длительный мониторинг ЭЭГ для выявления приступов с легкими клиническими проявлениями или электрографических приступов без клинических проявлений у пациентов в тяжелом состоянии. Ценность ЭЭГ в том, что этот метод позволяет демонстрировать степень церебральной дисфункции, а также ее динамические изменения в процессе серии исследований.

Диффузное замедление фонового ритма
Рис. 9. Диффузное замедление фонового ритма

в комбинации с трехфазными волнами, доминирующими в лобной области, у пациента, находящегося на гемодиализе в палате интенсивной терапии

Трехфазные волны обычно возникают вследствие энцефалопатии токсической и/или метаболической природы (однако не ограничиваются этими причинами), вызывающими измененное состояние сознания. Графоэлемент имеет три фазы с выраженным высокоамплитудным, положительно направленным отклонением, дважды чередующимся с первоначально низкоамплитудным негативно направленным отклонением и последующим более медленным поверхностно-негативным потенциалом. Трехфазные волны регистрируются в виде билатеральных вспышек или пробегов частотой 1—2 Гц часто с доминированием в передних областях и убывающим градиентом от передних к задним отведениям. Однако в некоторых случаях они могут иметь преобладание в задних отведениях или смешенное преобладание. Возможна реакция на открывание глаз и даже на введение бензодиазепиновых препаратов. Если трехфазные волны возникают в виде длительных пробегов, их может быть трудно отличить от бессудорожного эпилептического статуса.

Трехфазные волны
Рис. 10. Трехфазные волны,

регистрируемые на ЭЭГ другого пациента с энцефалопатией, связанной с почечной недостаточностью, находящегося на гемодиализе. ЭКГ, однако, демонстрирует фибрилляцию желудочков. Во время длительного ЭЭГ-мониторинга возникла остановка сердца, ставшая причиной смерти пациента

При каждом исследовании ЭЭГ, как правило, также регистрируется ЭКГ. Функции сердца и головного мозга не имеют абсолютно четкой связи; поэтому в то время как для записи ЭЭГ использует множество каналов, исследование ЭКГ проводят с помощью одного электрода. В норме сердечный ритм регистрируется на двух электродах, идущих от левой и правой стороны грудной клетки. На ЭЭГ могут регистрироваться различные артефакты, однако в некоторых случаях возможно выявление нарушений сердечного ритма, представляющего важное значение для функции мозга, или даже предвестников злокачественной аритмии (см. выше).

Разряд «вспышка-подавление»
Рис. 11. Разряд «вспышка-подавление»

с последующей остановкой сердца, возникшей вне стационара. Запись получена при чувствительности 2 мкВ/мм с малыми межэлектродными расстояниями

Паттерн «вспышка—подавление» указывает на тяжелое билатеральное поражение функции мозга. Паттерн имеет неспецифическую этиологию, однако если вызван гипоксией, то указывает на неблагоприятный прогноз. Паттерн «вспышка—угнетение» состоит из стереотипных разрядов колебаний смешанной частоты, которые могут перемежаться с эпилептиформными разрядами (не во всех случаях). Разряды обычно возникают каждые 2—10 с и разделяются интервалами подавления ритма, демонстрирующими отсутствие нормальной чувствительности электроцеребральной активности. Обращает на себя внимание отсутствие ответа на соматосенсорную стимуляцию, отмеченное ЭЭГ-техником.

Генерализованные периодические эпилептиформные разряды
Рис. 12. Генерализованные периодические эпилептиформные разряды

у 75-летнего пациента после остановки сердца. Пациент находился в коматозном состоянии, иктальные проявления отсутствовали. Отметьте периодичность паттерна

Генерализованные периодические эпилептиформные разряды имеют билатеральное проявление. Они указывают на диффузную энцефалопатию и могут регистрироваться в сочетании с эпилептическими приступами, хотя часто данный паттерн указывает на проявление диффузного структурного поражения мозга с вовлечением серого вещества при отсутствии приступов. Данный паттерн также может регистрироваться при бессудорожном эпилептическом статусе и часто является причиной трудностей диагностики бессудорож-ного эпилептического статуса, при несоответствии эпилептиформного паттерна на ЭЭГ и клинических проявлений эпилептических приступов.

Билатеральные PLED (biPLED)
Рис. 13. Билатеральные PLED (biPLED)

у 37-летнего ВИЧ-позитивного пациента, госпитализированного после длительного генерализованного тонико-клонического приступа и с симптомами менингоэнцефалита. Обратите внимание на разряды в правой лобной и левой затылочной области, возникающие билатерально независимо

Билатеральные независимые периодические эпилептиформные разряды (biPLED) реже ассоциируются с приступами, чем периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLED). Разряды регистрируются в двух полушариях независимо (с различной морфологией и периодом повторения) и реже ассоциируются с приступами, чем PLED и PLED plus. Данный паттерн наблюдается у пациентов с билатеральной дисфункцией головного мозга. Хотя паттерн имеет неспецифическую этиологию, biPLED наиболее часто ассоциируются с гипоксическим повреждением мозга.

Супрессия генерализованных периодических эпилептиформных разрядов
Рис. 14. Супрессия генерализованных периодических эпилептиформных разрядов

у пациента с гипоксической энцефалопатией с миоклонусом лицевых мышц, зарегистрированным вторым нижним электромиографическим электродом с мышц подбородка (опубликовано с разрешения Bred Fisher, MD)

Генерализованные периодические эпилептиформные разряды могут состоять из спайков, полиспайков или острых волн, билатеральных и синхронных, с частотой 0,1-1 Гц на фоне «уплощенной» или низкоамплитудной основной активности, и ассоциируются с частыми миоклоническими подергиваниями (статус миоклонических приступов). Этот паттерн наблюдается при тяжелом диффузном поражении мозга, таком как тяжелая гипоксия, в типичных случаях после остановки сердца; однако причиной также может быть инсульт, травма или инфекция. На ЭЭГ в типичных случаях отсутствует фоновая активность между разрядами и может выявляться паттерн «вспышка-угнетение», генерализованные периодические эпилептиформные разряды (см. выше) или пролонгированные периоды диффузной супрессии ритма. Исход, как правило, неблагоприятный (смерть пациента или хроническое вегетативное состояние).

Альфа-кома на ЭЭГ
Рис. 15. Альфа-кома на ЭЭГ

у пациента в коматозном состоянии после проведения сердечно-легочной реанимации в связи с остановкой сердца. Стимуляция была неэффективна в отношении изменения фонового ритма

Альфа-кома — диффузная активность с частотой α-ритма — проявление ареактивного паттерна ЭЭГ без градиента амплитуды от задних к передним отведениям (наблюдается на ЭЭГ у пациентов в коматозном состоянии). Наиболее часто встречается при гипоксической энцефалопатии, хотя паттерн описан также при поражении ствола. Связан с неблагоприятным прогнозом. Этиология — наиболее выраженная детерминанта прогноза, независимо от выявляемого паттерна на ЭЭГ. Другие паттерны, которые могут выявляться на ЭЭГ в коматозном состоянии, включают β-кому, θ- и δ-кому, веретенную кому. Как и в случае а-комы, отравление лекарственными средствами и травма связаны с более благоприятным прогнозом, чем гипоксически-ишемическое поражение.

ЭЭГ после остановки сердца.
Рис. 16. ЭЭГ 56-летнего пациента после остановки сердца.

Обратите внимание на диффузную активность, напоминающую «сонные веретена» с доминированием в передних отведениях

Веретенная кома — паттерн, наблюдающийся у пациентов в коматозном состоянии. Характеристики данного паттерна — выраженная «веретеноподобная» активность, напоминающая сонные веретена, встречающиеся во второй стадии сна (в норме). Однако эти сонные веретена аномальные, так как ареактивны, имеют диффузное распространение и встречаются в коматозном состоянии. Этиология сходна с таковой при α-коме, при этом аноксия встречается нечасто. Возможна также посттравматическая этиология, в этих случаях прогноз обычно более благоприятный.

ЭЭГ через 10 дней после остановки сердца.
Рис. 17. ЭЭГ 52-летнего пациента через 10 дней после остановки сердца.

Пациент отвечает клиническим критериям диагноза смерти мозга

Электроцеребральная инактивность — отсутствие активности, превышающей по амплитуде 2 мкВ. Для диагностики смерти мозга разработаны диагностические критерии Американского клинического нейрофизиологического общества (ACNS — American Clinical Neurophysiological Society), которые включают ряд других требований: оценку неврологического статуса (исследование сохранности и целостности функций нервной системы) и применение в сомнительных случаях двойных межэлектродных расстояний, обеспечивая электродный импеданс в диапазоне от 100 до 5000 Ом. В дополнение необходимо исключить факторы, которые могут указывать на возможность обратного развития паттерна (седативные препараты и гипотермия). ЭЭГ рассматривается как непрямой и дополнительный тест диагностики смерти мозга, но не является обязательным тестом для диагностики.

Эпилептический статус

Эпилептический статус представляет собой длительные эпилептические приступы с различными электроклиническими паттернами на ЭЭГ. Все типы приступов могут манифестировать как эпилептический статус. ЭЭГ зависит от типа приступов, имеющих характерный клинический паттерн. Различают судорожный и бессудорожный эпилептический статус, а длительная регистрация ЭЭГ помогает диагностировать эпилептический статус с легкими клиническими проявлениями или без клинических проявлений приступов.

Epilepsia partialis continua
Рис. 18. Epilepsia partialis continua

у пациента в возрасте 41 года. Субъективное ощущение покалывания и «подергивания» в левом углу рта. Обращает на себя внимание ритмическая δ-активность на ЭЭГ с реверсией фазы в отведении F8

Диагноз эпилептического статуса простых парциальных приступов подтверждается при выявлении электроэнцефалографического коррелята приступов на ЭЭГ. Реже это возможно при подозрении на эпилептический статус простых парциальных приступов с учетом ограниченной зоны, вовлеченной в эпилептогенный процесс. ЭЭГ лучше регистрирует разряды на конвекситальной поверхности полушарий, таким образом, возможно выявление эпилептиформных разрядов в лобной, роландовой, теменной и затылочных областях. При выявлении эпилептиформных разрядов в височных областях и присутствии клинических коррелятов приступов, точно локализовать источник патологической активности невозможно, так как активность часто проецируется из экстратемпоральных источников. В зависимости от зоны локализации эпилептической активности, в начале эпилептических приступов могут выявляться полиспайки, ритмическая активность или комплексы острая-медленная волна. При локализации очага эпилептической активности в одной ограниченной области, эпилептический статус простых парциальных приступов рассматривается как epilepsia partialis continua.

Статус сложных парциальных приступов
Рис. 19. Статус сложных парциальных приступов

у пациента 21 года с локализационно обусловленной эпилепсией после перенесенного энцефалита. Клинические проявления вызвали диагностическое затруднение. Обратите внимание на иктальную активность в правом полушарии

Эпилептический статус сложных парциальных приступов часто характеризуется изменением психического статуса и нарушением сознания. ЭЭГ-паттерн может включать повторяющиеся спайки, комплексы спайк—медленная волна, ритмичную быструю низкоамплитудную активность или комбинацию острых и медленных волн. Данные паттерны могут нарастать и убывать по частоте и амплитуде, а также изменять свое пространственное распределение. Хотя эпилептические приступы обычно унилатеральные, они могут возникать и билатерально, независимо, или распространяться из одного полушария в другое. Статус сложных парциальных эпилептических приступов может начинаться с латерализованной ритмической активности частотой 4-7 Гц, на фоне появления клинических симптомов приступов. Если источником приступов является конвекситальная поверхность височной доли, на ЭЭГ выявляется ритмическая активность с более широким распространением.

ЭЭГ пациента с постаноксическим эпилептическим статусом генерализованных бессудорожных приступов
Рис. 20. ЭЭГ пациента с постаноксическим эпилептическим статусом генерализованных бессудорожных приступов

который в дальнейшем трансформировался в статус судорожных приступов

Электрографические приступы, диагностированные на ЭЭГ, могут быть выявлены при обследовании пациента, находящегося в коматозном состоянии. Они могут развиваться после эпилептического статуса судорожных приступов или же могут быть выявлены у пациента в коматозном состоянии практически при отсутствии других симптомов, указывающих на эпилептические приступы, кроме нарушения сознания. На ЭЭГ могут выявляться медленные генерализованные периодические разряды, полиспайки, комплексы спайк—медленная волна или даже диффузная ритмично нарастающая и убывающая θ- или δ-активность. Активность на ЭЭГ может быть фокальной или диффузной, возможно появление интериктальных эпилептиформных разрядов, серийных или постоянных, как при бессудорожном эпилептическом статусе. Обращают на себя внимание генерализованные пик-волновые комплексы с правосторонней латерализацией (см. пример выше). Существует широкий спектр различных ЭЭГ-паттернов, которые могут встречаться при бессудорожном эпилептическом статусе.

синдром Ландау-Клеффнера
Рис. 21. ESES у 9-летнего мальчика с синдромом Ландау-Клеффнера.

Клинические проявления отсутствуют

Синдром Ландау-Клеффнера и синдром продолженной спайк-волновой активности в медленном сне (continuous spike and waves during slow sleep — CSWS) характеризуются приобретенным нарушением речи (синдром Ландау-Клеффнера) или приобретенными когнитивными нарушениями (CSWS-синдром) и сочетаются с эпилептическими приступами примерно в % случаев. Независимо от того, есть ли у пациента эпилептические приступы или они отсутствуют, постоянным признаком служат интериктальные эпилептиформные разряды, варьирующие по выраженности и локализации. Эти разряды представляют собой высокоамплитудные мультифокальные спайки и комплексы спайк—волна, одиночные или объединенные в серии, унилатеральные и билатеральные, и часто вовлекающие задние височные (доминирующие по речевой функции) области. Интериктальные эпилептиформные разряды во время медленного сна приобретают диффузный характер, симметричные или асимметричные бисинхронные, и в тех случаях, когда разряды занимают до 85% записи и более, данная картина соответствует электрическому эпилептическому статусу медленного сна (ESES — electrical status epilepticus of slow sleep).

Читайте также

Список дополнительной литературы

  1. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 3: Minimum technical standards for EEG recording in suspected cerebral death. J. Clin. Neurophysiol. 2006; 23: 97—104.
  2. Boulanger J. M., Deacon C., Lecuyer D., el al. Triphasic waves versus nonconvulsive status epilep-ticus: EEG distinction. Can. J. Neurol. Sci. 2006; 33: 175—180.
  3. Brenner R.P., Schaul N. Periodic EEG patterns: classification, clinical correlation, and pathophysiology. J. Clin. Neurophysiol. 1990; 7: 249-267.
  4. Herman S.T. In: Drislane F.W., ed. Status Epilepticus. Humana Press, Totowa, N.J., 2005: 245-262.
  5. Kaplan P. W. Non-convulsive status epilepticus. Semin. Neurol. 1996; 16: 33—40.
  6. Kaplan P. W. The EEG of status epilepticus. J. Clin. Neurophysiol. 2006; 23: 221—229.
  7. Kaplan P. W., Genoud D., Ho T. W., Jallon P. Etiology, neurologic correlations, and prognosis in alpha coma. Clin. Neurophysiol. 1999; 110: 205-213.
  8. Kaplan P. W., Genoud D., Ho T. W., Jallon P. Clinical correlates and prognosis in early spindle coma. Clin. Neurophysiol. 2000; 111: 584—90.
  9. Shorvon S., Walker M. Status epilepticus in idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia 2005; 46: 73-79.
  10. Tatum W.O., French J.A., Benbadis S.R., Kaplan P. W. The etiology and diagnosis of status epilepticus. Epilep. Behav. 2001; 2: 311—317.
  11. Treiman D.M. Electroclinical features of status epilepticus. J. Clin. Neurophysiol. 1995; 12: 343-362.