ЭЭГ мониторинг при эпилепсии

Видео-ЭЭГ-мониторинг (ВЭЭГ мониторинг) — это клиническая нейрофизиологическая методика, включающая длительную (многочасовую) регистрацию ЭЭГ и синхронную видеорегистрацию поведения пациента.

➥ Основная статья: Видео-ЭЭГ моониторинг

На протяжении длительного времени ЭЭГ и возникшие на ее базе нейрофизиологические методики обследования остаются основой клинико-инструментальной диагностики в эпилептологии. Располагая лишь данными стандартной амбулаторной ЭЭГ, зачастую бывает сложно зарегистрировать
интериктальный паттерн, в том числе при формах эпилепсии с ежедневными приступами. Особую проблему составляет дифференциальная диагностика различных состояний эпилептического и неэпилептического генеза. Все эти противоречия и ограничения надежно преодолевает методика видео-ЭЭГ-мониторинга.

Сочетание ЭЭГ и регистрации поведения пациента дает целостное восприятие клинической картины и электрофизиологической семиотики, что, в свою очередь, позволяет дифференцировать иктальные события от пароксизмальных состояний неэпилептического генеза, точнее локализовать зону начала эпилептического приступа и др. В последние два десятилетия с развитием компьютерных технологий видео-ЭЭГ-мониторинг стал стандартом в эпилептологии.

Задачи видео-ЭЭГ-мониторинга на разных этапах ведения пациентов с эпилепсиями и эпилептическими синдромами

Интерпретация данных ВЭЭГ мониторинга проводится с учетом задач, которые врач-клиницист ставит перед исследователем.

Ночные эпилептические приступы: семиология, распространенность, локализация очага

При анализе жалоб пациентов, обратившихся в окружные кабинеты эпилептологов, была выделена группа больных с ночными эпилептическими припадками. Общее количество пациентов с только эпилептическими приступами сна составило 10% всех наблюдающихся по поводу эпилепсии пациентов. Еще у 12% больных отмечено сочетание эпилептических припадков сна и бодрствования. Таким образом, подавляющее большинство пациентов обратились по поводу пароксизмов, возникающих исключительно во время бодрствования.

Однако, согласно данным международных исследований, ночные эпилептические приступы могут встречаться при всех формах эпилепсии. При лобной и височной эпилепсии доля эпилептических припадков, возникающих во время сна, составляет 47 и 55% соответственно (Bazil C.W., Walczak T.S., 1997). При роландической эпилепсии приступы возникают преимущественно во сне. Только ночные приступы выявляются при доброкачественной ночной лобной эпилепсии.

Сложности установления диагноза «эпилепсия» связаны с тем, что в большинстве случаев врач не видит эпилептического приступа и составляет свое впечатление на основе описаний свидетелей приступа, пред- и постприступных ощущений пациента, акцентируется внимание на наличии или отсутствии мочеиспускания и прикуса языка во время пароксизма. Однако эти описания очень субъективны, недостаточно полноценны и часто содержат чрезмерный эмоциональный компонент, что снижает информативность описания и создает у врача ложные впечатления о происходящем.

Кроме того, клиницисту следует учитывать, что пароксизмы, на которые обращают внимание родственники пациента, чаще всего носят судорожный характер, но многие виды эпилептических приступов не сопровождаются судорожными проявлениями.

В зависимости от визуальных проявлений эпилептических приступов мы предлагаем их условно разделить на следующие группы (табл. 2).

Эпилептические приступы в зависимости от характера двигательной активности
Таблица 2. Эпилептические приступы в зависимости от характера двигательной активности

Как видно из табл. 2, значительная часть приступов не имеет судорожных проявлений и сопровождается двигательной активностью, определить происхождение которой на основании визуального анализа невозможно, либо вообще не имеет визуальных проявлений.

I этап. Стартовая диагностика. Рекомендовано проведение видео-ЭЭГ-мониторирования до начала лечения для уточнения диагноза, даже в том случае, когда диагноз установлен на основании клинических данных и результатов рутинной амбулаторной ЭЭГ. Получаемая информация имеет большую ценность в вопросах выбора антикон-вульсанта, а также является стартовой для дальнейших динамических исследований, позволяя оценивать эффективность лечения.

II этап. Констатация ремиссии. Рекомендовано проведение исследования с целью уточнения характера ремиссии: клиническая или кли-нико-энцефалографическая, что является важным прогностическим фактором отмены антиконвульсантной терапии.

III этап. Отмена терапии. Исследование проводится с целью определения возможности отмены терапии. Дальнейшая кратность исследований на фоне постепенной отмены антиконвульсантов определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Появление эпилептиформной активности или нарастание ее индекса при снижении доз является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск рецидива приступов при дальнейшем снижении доз и отмене лечения.

Таким образом, от постановки диагноза «эпилепсия» до решения вопроса об отмене лечения видео-ЭЭГ-исследование проводится не менее 3 раз. Информативность коротких ЭЭГ-исследований значительно уступает по информативности видео-ЭЭГ, поэтому их нельзя считать дополняющими друг друга или сравнивать при решении вопроса о тактике ведения пациента. При наличии необходимости проведения динамических ЭЭГ-исследований предпочтение следует отдавать видео-ЭЭГ-мониторингу.

Основные показания для проведения исследования


Стандартная амбулаторная ЭЭГ в современной эпилептологии рассматривается как скрининговое обследование больших групп  населения при диспансеризациях, при комиссиональных обследованиях и др. За 30-40 мин стандартного ЭЭГ-исследования далеко  не всегда может быть зафиксирована эпилептиформная активность, особенно учитывая применяемые современные антиэпилептические средства. В целом, диагностическая точность амбулаторной ЭЭГ оценивается на у ровне 50-60 %.
С целью выявления ЭЭГ-коррелятов эпилепсии или пароксизмальных нарушений должен выполняться видео-ЭЭГ-мониторинг. Эффективность (точность) диагностики эпилепсии при длительном ЭЭГ-мониторинге, совмещен ном с видеорегистрацией, оценивается на уровне 80-90 %.
Показания к выполнению видео-ЭЭГ-мониторинга:

  • диагностика эпилепсии, уточнение формы эпилепсии и локализация зоны начала приступа;
  • контроль эффективности противоэпилептической терапии;
  • принятие решения об отмене противоэпилептической терапии на  фоне
    длительной ремиссии;
  • фебрильные и аффективно-респираторные судороги в эпилептологии;
  • диагностика бессудорожных эпилептических приступов;
  • диагностика электрического статуса эпилептических припадков сна
    и дифференциальная диагностика с парасомниями;
  • контроль возможного формирования эпилептического заболевания в подострый и отдаленный период черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

Дополнительные показания к проведению видео-ЭЭГ-мониторинга

Резистентные (сохраняющиеся на фоне приема антиконвульсантов) припадки являются показанием к проведению ЭЭГ-мониторинга с целью пересмотра диагноза, уточнения формы эпилепсии, а также исключения возможной неэпилептической этиологии пароксизмов.

При появлении приступов на фоне констатированной ремиссии исследование проводят для исключения появления псевдоэпилептических приступов, а также для оценки биоэлектрической активности мозга при проградиентном течении эпилепсии.

С введением в стандарты диагностики эпилепсии видео-ЭЭГ-мониторинга значительно повысились возможности  регистрации даже самых коротких эпилептических приступов, с тал возможен дальнейший детальный  анализ клинической картины на основе видеозаписи. Результатом большой продолжительности исследования стало резкое увеличение вероятности регистрации пароксизмального события, а  также повышение диагностической точности при дифференциальном диагнозе. Также существенно возросла точность локализации зоны инициации эпилептического приступа. Сократилось количество ложных ремиссий и, как следствие, число рецидивов заболевания: полноценная регистрация ЭЭГ сна, позволяет выявить эпилептиформную активность, медикаментозно подавленную в период бодрствования. Возможность регистрации ЭЭГ и поведения в ходе исследования ночного сна значительно  расширяет диагностическое применение данной методики, позволяя применять ее в диагностике парасомний различного характера. Также внедрение видео-ЭЭГ-мониторинга позволило значительно повысить качество подбора антиэпилептической терапии и оценку ее эффективности.