Видео-ЭЭГ мониторинг

Видео-ЭЭГ-мониторинг – это исследование, в ходе которого проводится синхронная запись ЭЭГ, видео- и аудиоданных о двигательной и поведенческой активности испытуемого в течение нескольких часов с регистрацией сна, поэтому его часто называют видеомониторингом сна, или ЭЭГ-ночным мониторингом. Это исследование имеет большое значение для диагностики различных пароксизмальных состояний и нарушений в неврологии, в первую очередь при дифференциальной диагностике эпилепсии.

Широкий полиморфизм клинических проявлений и вариабельность циркадных ритмов эпилептических приступов создают сложности в своевременном выявлении и адекватной диагностике этого заболевания, приводя к диагностическим ошибкам, неправильному назначению лечения или необоснованной медикаментозной нагрузке пациента.

Введение методов нейровизуализации в алгоритм обследования больных эпилепсией (МРТ, КТ) позволило получить информацию о морфологическом состоянии головного мозга, выявить новые этиологические факторы развития эпилепсии, положило начало учению о фокальных корковых дисплазиях, дисгенезиях мозга. Но данные о структурных изменениях мозговых структур не заменят потребность в оценке функционального состояния головного мозга, которое меняется в зависимости от характера нагрузок и циркадных ритмов.

Для невролога-эпилептолога крайне важна оценка биоэлектрической активности головного мозга как в межприступном периоде, так и в момент пароксизма. Стандартная запись ЭЭГ в состоянии бодрствования длительностью до 20 мин выявляет эпилептическую активность у 24,5% пациентов, страдающих эпилепсией. У остальных пациентов, несмотря на продолжающиеся приступы, эпилептическая активность не выявлялась. У 29% пациентов с обнаруженной патологией на ЭЭГ проведение более длительных записей, включая ЭЭГ сна, выявило дополнительные очаги эпилептической активности, обнаружило различные эпилептические ЭЭГ-паттерны, не выявленные при проведении стандартного ЭЭГ-исследования. Все это стало причиной интенсивного развития нового направления клинической нейрофизиологии – видео-ЭЭГ-мониторинг.

Показания и противопоказания к проведению метода видеомониторинга

Показания.

  • Диагностика эпилепсий и эпилептических синдромов.
  • Пароксизмальные состояния неясного генеза, вызывающие подозрение о наличии эпилепсии.
  • Фармакорезистентные приступы (с целью выявления псевдоэпилептических пароксизмов или уточнения формы эпилепсии).
  • Контроль эффективности лечения.
  • Медикаментозная ремиссия (объективная констатация ремиссии).
  • Подготовка к отмене антиконвульсантной терапии.
  • Прехирургическое обследование.
  • Субклиническая эпилептическая активность.
  • Прогрессирующие когнитивные и поведенческие расстройства у детей.
  • Первый судорожный приступ.

Противопоказания: противопоказаний к проведению видео-ЭЭГ нет.

Материально-техническое обеспечение метода

В настоящее время система видео-ЭЭГ базируется на базе мощных компьютерных систем, синхронизация ЭЭГ и видеосигнала производится в цифровом формате, что значительно расширяет возможности обработки результатов, длительность записи практически не ограничена и может составлять более 1 нед непрерывной регистрации.

Основой системы видео-ЭЭГ является многоканальный усилитель сигналов, имеющий возможность записи 19-32-64-128-канальной ЭЭГ, ЭКГ-канала, датчика дыхания, электромиографических и электроокулографических каналов. К усилителю подключаются соответствующие регистрирующие датчики. Для длительной регистрации ЭЭГ-электроды крепятся с помощью специальной шапочки или клеющей пасты. Конструкция электродной системы позволяет пациенту перемещаться по палате, не доставляет неудобств и делает проведение исследования комфортным. Сигналы с усилителя посредством проводной или беспроводной связи направляются на рабочую компьютерную станцию.

Видеоизображение записывается посредством цифровых видеокамер, количество их может быть произвольным, в большинстве систем предусмотрена возможность использования 1-2 камер. Как правило, одна из камер фиксирует обзорное изображение палаты с пациентом (камера общего вида), другая моторизована, имеет фокус и позволяет получать увеличенное изображение пациента или частей его тела (например, для исследования фациальных миоклоний и т.д.). Для записи в ночное время используются высокочувствительные камеры, позволяющие получать качественное изображение при небольшой подсветке, или камеры с инфракрасной подсветкой. Результаты обрабатывают при изучении синхронного изображения ЭЭГ и видеоизображения, скорость прокрутки изображения выбирают произвольно. Обязательным условием является идеальная синхронизация видеоизображения и ЭЭГ во времени. Программа обработки ЭЭГ включает возможности спектрального и когерентного анализа, программ трехмерной локализации диполя, и других вариантов компьютерного анализа.

Отделение видео-ЭЭГ-мониторинга должно включать 3 основных звена:

• палата пациента, оборудованная видеокамерами, микрофоном, кнопкой пациента для регистрации событий;

• помещение для записывающих станций и персонала, осуществляющего слежение за пациентом и контроль;

• помещение для врачей (ординаторская), где располагаются станции просмотра и анализа записанных данных. Важным требованием к видео-ЭЭГ-оборудованию является возможность просмотра и обработки ранее записанных исследований или текущего, не прерывая текущее исследование.

Существуют мобильные системы видео-ЭЭГ-мониторинга, которые позволяют проводить исследование на дому у пациента или выезжать в другие медицинские учреждения. Однако технические возможности указанных систем значительно уступают стационарным. В связи с возможностью провокации тяжелых эпилептических приступов имеются ограничения, касающиеся провоцирующих нагрузок на пациента во время записи на дому. В настоящее время на российском рынке представлены системы компаний Nicolett (Соединеные Штаты Америки), Grass Telefactor (Соединеные Штаты Америки), НПКФ «Медиком МТД» (г. Таганрог, Россия), к выпуску готовятся системы других производителей.

Описание метода. Правила проведения. Диагностический алгоритм

Исследование видео-ЭЭГ включает проведение всех стандартных функциональных нагрузок (фотостимуляция, гипервентиляция), возможно моделирование провоцирующих пароксизм ситуаций (депривация сна, работа на компьютере, просмотр телевизора и т.д.). После проведения функциональных нагрузок пациент, находясь в палате, ведет обычный образ жизни. Ограничения касаются только перемещений – они возможны в пределах палаты. Крайне желательно проводить запись ЭЭГ во сне. Премедикация перед исследованием, как правило, не проводится, поскольку введение препаратов, не входящих в схему лечения, может менять картину ЭЭГ, а это не позволит оценить истинные параметры биоэлектрической активности мозга. Не рекомендуется отменять или изменять схему лечения в день исследования – это также не позволит оценить эффекты терапии.

Сравнение результатов стандартной электроэнцефалографии длительностью до 20 мин и видеоэлектроэнцефалографического мониторинга длительностью 4-24 ч, включающего запись сна

ЭЭГ – один из обязательных методов диагностики при подозрении на наличие эпилепсии. Задачи исследования – выявление характерных для различных форм эпилепсии ЭЭГ-паттернов локализации источника эпилептиформной активности, динамический контроль изменения биоэлектрической активности головного мозга на фоне противоэпилептического лечения (фармако-ЭЭГ-исследование).

Развитие компьютерной технической базы и программного обеспечения сделало возможным проведение длительных полиграфических записей многоканальной ЭЭГ, ЭКГ, параметров дыхания, электроокулограммы и других нейрофизиологических параметров функционирования организма, синхронизированных с видеоизображением пациента.

Невозможность анализа пролонгированных фрагментов записи, ЭЭГ сна, клинических проявлений эпилептиформной активности и происхождения двигательных феноменов значительно снижают информативность стандартной ЭЭГ в диагностике эпилепсии. При этом возможности ЭЭГ сводятся к констатации отсутствия или наличия эпилептической активности во время короткой записи, что не всегда является достоверным и в большинстве случаев не может быть положено в основу диагноза.

Сравнение возможностей стандартной электроэнцефалографии и видеоэлектроэнцефалографического мониторинга
Таблица 1. Сравнение возможностей стандартной электроэнцефалографии и видеоэлектроэнцефалографического мониторинга

Большинство исследователей оценивают информативность интериктальной амбулаторной записи ЭЭГ как <30% (Salinsky M. et al., 1987). Достоверность результатов видео-ЭЭГ составляет 85-95% (Legatt A.D., Ebersole J.S., 1998; Cascino G.D., 2001). К неоспоримым преимуществам метода относят возможность проведения длительных записей, неограниченных по продолжительности, что позволяет достоверно локализовать источник эпилептиформной активности, исключить или подтвердить наличие нескольких источников эпилептической активности. Максимальную ценность для диагностики эпилепсии представляют визуализация и анализ эпилептических приступов, возможность проведения тестирования во время приступа, создание условий, провоцирующих приступ. Например, при наличии припадков, провоцируемых просмотром телевизора или работой на компьютере, ЭЭГ проводится в палате с телевизором, во время исследования пациенту предлагают работу на компьютере и т.д.

Принципиальное значение в диагностике эпилепсии имеет ЭЭГ сна. По мнению ведущих специалистов, регистрация ЭЭГ в течение 1 мин поверхностного сна дает больше информации для диагностики эпилепсии, чем 1 ч исследования в состоянии бодрствования (Gibbs E.L., Gibbs F.A., 1962). Это связано с тем, что интенсивность проявлений эпилептической активности увеличивается в 1-й и во 2-й фазах сна (Sweden В., 1996; Autret A. et al., 1999). Это правило справедливо как для идиопатических, так и для симптоматических эпилепсий. Поэтому всем пациентам с эпилептическими приступами и отсутствием эпилептической активности на ЭЭГ, проведенной по стандартной методике, показан видео-ЭЭГ с обязательной записью сна.

Задачи видеоэлектроэнцефалографического мониторинга на разных этапах ведения пациентов с эпилепсиями и эпилептическими синдромами

Интерпретация данных ВЭЭГ проводится с учетом задач, которые врач-клиницист ставит перед исследователем.

I этап. Стартовая диагностика. Рекомендовано проведение видео-ЭЭГ-мониторирования до начала лечения для уточнения диагноза, даже в том случае, когда диагноз установлен на основании клинических данных и результатов рутинной амбулаторной ЭЭГ. Получаемая информация имеет большую ценность в вопросах выбора антикон-вульсанта, а также является стартовой для дальнейших динамических исследований, позволяя оценивать эффективность лечения.

II этап. Констатация ремиссии. Рекомендовано проведение исследования с целью уточнения характера ремиссии: клиническая или кли-нико-энцефалографическая, что является важным прогностическим фактором отмены антиконвульсантной терапии.

III этап. Отмена терапии. Исследование проводится с целью определения возможности отмены терапии. Дальнейшая кратность исследований на фоне постепенной отмены антиконвульсантов определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Появление эпилептиформной активности или нарастание ее индекса при снижении доз является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск рецидива приступов при дальнейшем снижении доз и отмене лечения.

Таким образом, от постановки диагноза «эпилепсия» до решения вопроса об отмене лечения видео-ЭЭГ-исследование проводится не менее 3 раз. Информативность коротких ЭЭГ-исследований значительно уступает по информативности видео-ЭЭГ, поэтому их нельзя считать дополняющими друг друга или сравнивать при решении вопроса о тактике ведения пациента. При наличии необходимости проведения динамических ЭЭГ-исследований предпочтение следует отдавать видео-ЭЭГ-мониторингу.

Дополнительные показания к проведению ВЭЭГ

Резистентные (сохраняющиеся на фоне приема антиконвульсантов) припадки являются показанием к проведению ВЭЭГ с целью пересмотра диагноза, уточнения формы эпилепсии, а также исключения возможной неэпилептической этиологии пароксизмов.

При появлении приступов на фоне констатированной ремиссии исследование проводят для исключения появления псевдоэпилептических приступов, а также для оценки биоэлектрической активности мозга при проградиентном течении эпилепсии.

Информативность дневного и ночного видеоэлектроэнцефалографического мониторинга

Во всех случаях диагностики эпилепсии предпочтение следует отдавать пролонгированной ночной записи видео-ЭЭГ длительностью 10-12 ч. Такой режим исследования включает 3-4 ч бодрствования. Функциональные пробы (фотостимуляция и гипервентиляция) проводятся в начале и в конце исследования, регистрируется активное и пассивное бодрствование до засыпания (1-2 ч) и после пробуждения (2 ч). Остальное время записи составляет ЭЭГ сна, которая содержит максимальную информацию о состоянии эпилептической системы мозга.

Исключение составляют состояния неуточненной этиологии, возникающие в дневное время. Целью дневной записи является фиксация и анализ ЭЭГ во время этих состояний.

Применение видеоэлектроэнцефалографического мониторинга при разных вариантах течения эпилепсии и эпилептических синдромов

Ночные эпилептические приступы: семиология, распространенность, локализация очага

При анализе жалоб пациентов, обратившихся в окружные кабинеты эпилептологов, была выделена группа больных с ночными эпилептическими припадками. Общее количество пациентов с только эпилептическими приступами сна составило 10% всех наблюдающихся по поводу эпилепсии пациентов. Еще у 12% больных отмечено сочетание эпилептических припадков сна и бодрствования. Таким образом, подавляющее большинство пациентов обратились по поводу пароксизмов, возникающих исключительно во время бодрствования.

Однако, согласно данным международных исследований, ночные эпилептические приступы могут встречаться при всех формах эпилепсии. При лобной и височной эпилепсии доля эпилептических припадков, возникающих во время сна, составляет 47 и 55% соответственно (Bazil C.W., Walczak T.S., 1997). При роландической эпилепсии приступы возникают преимущественно во сне. Только ночные приступы выявляются при доброкачественной ночной лобной эпилепсии.

Сложности установления диагноза «эпилепсия» связаны с тем, что в большинстве случаев врач не видит эпилептического приступа и составляет свое впечатление на основе описаний свидетелей приступа, пред- и постприступных ощущений пациента, акцентируется внимание на наличии или отсутствии мочеиспускания и прикуса языка во время пароксизма. Однако эти описания очень субъективны, недостаточно полноценны и часто содержат чрезмерный эмоциональный компонент, что снижает информативность описания и создает у врача ложные впечатления о происходящем.

Кроме того, клиницисту следует учитывать, что пароксизмы, на которые обращают внимание родственники пациента, чаще всего носят судорожный характер, но многие виды эпилептических приступов не сопровождаются судорожными проявлениями.

В зависимости от визуальных проявлений эпилептических приступов мы предлагаем их условно разделить на следующие группы (табл. 2).

Эпилептические приступы в зависимости от характера двигательной активности
Таблица 2. Эпилептические приступы в зависимости от характера двигательной активности

Как видно из табл. 2, значительная часть приступов не имеет судорожных проявлений и сопровождается двигательной активностью, определить происхождение которой на основании визуального анализа невозможно, либо вообще не имеет визуальных проявлений.

Интерпретация данных видео-ЭЭГ проводится с учетом задач, которые врач-клиницист ставит перед исследователем.

I этап. Стартовая диагностика. Рекомендовано проведение видео-ЭЭГ до начала лечения для уточнения диагноза, даже в том случае, когда диагноз установлен на основании клинических данных и результатов рутинной амбулаторной ЭЭГ. Получаемая информация имеет большую ценность в вопросах выбора антиконвульсанта, а также является стартовой для дальнейших динамических исследований, позволяя оценивать эффективность лечения.

II этап. Констатация ремиссии. Рекомендовано проведение исследования с целью уточнения характера ремиссии: клиническая или клинико-энцефалографическая, что является важным прогностическим фактором отмены антиконвульсантной терапии.

III этап. Отмена терапии. Исследование проводится с целью определения возможности отмены терапии. Дальнейшая кратность исследований на фоне постепенной отмены антиконвульсантов определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке. Появление эпилептиформной активности или нарастание ее индекса при снижении доз является неблагоприятным фактором, увеличивающим риск рецидива приступов при дальнейшем снижении доз и отмене лечения.

Таким образом, от постановки диагноза «эпилепсия» до решения вопроса об отмене лечения видео-ЭЭГ-исследование проводится не менее 3 раз. Информативность коротких ЭЭГ-исследований значительно уступает по информативности видео-ЭЭГ, поэтому их нельзя считать дополняющими друг друга и нельзя сравнивать при решении вопроса о тактике ведения пациента. При необходимости проведения динамических ЭЭГ-исследований предпочтение следует отдавать видео-ЭЭГ-мониторингу.

Дополнительные показания к проведению видео-ЭЭГ

Резистентные (сохраняющиеся на фоне приема антиконвульсантов) припадки являются показанием к проведению видео-ЭЭГ с целью пересмотра диагноза, уточнения формы эпилепсии, а также исключения возможной неэпилептической этиологии пароксизмов.

При появлении приступов на фоне констатированной ремиссии исследование проводится для исключения появления псевдоэпилептических приступов, а также для оценки биоэлектрической активности мозга при прогредиентном течении эпилепсий.

Информативность дневного и ночного видеоэлектроэнцефалографического мониторинга

Во всех случаях диагностики эпилепсии предпочтение следует отдавать пролонгированной ночной записи видео-ЭЭГ длительностью 10-12 ч. Такой режим исследования включает 3-4 ч бодрствования. Функциональные пробы (фотостимуляция и гипервентиляция) проводятся в начале и в конце исследования, регистрируется активное и пассивное бодрствование до засыпания (1-2 ч) и после пробуждения (2 ч). Остальное время записи составляет ЭЭГ сна, которая содержит максимальную информацию о состоянии эпилептической системы мозга.

Исключение составляют состояния неуточненной этиологии, возникающие в дневное время. Цели дневной записи – фиксация и анализ ЭЭГ во время этих состояний.