Бессудорожный эпилептический статус

При определенных условиях патогенетическим механизмом длительного бессознательного состояния в посткоматозном периоде может быть формирование бессудорожного эпилептического статуса. Бессудорожный эпилептический статус (non-convulsive status epilepticus — NCSE) характеризуется электрографическим отчетливым эпилептиформным паттерном без развития развернутого судорожного синдрома. В нейрофизиологии критических состояний под бессудорожный эпилептическим статусом, в первую очередь, понимается развитие электрографического бессимптомного статуса у больных без эпилептического анамнеза, предшествовавшего пережитой церебральной катастрофе. В эту градацию не входит, например, статус абсансов у больного, страдающего той или иной формой эпилепсии. Эпилептиформная активность при бессудорожном статусе, как и при судорожном, ассоциирована с резко возросшим потреблением энергии, что может привести к вторичному повреждению нейронов. Это обусловливает важность своевременной диагностики бессудорожного эпилептического статуса и адекватного назначения противо-эпилептических средств.

Морфология эпилептиформной активности у пациентов в бессознательном состоянии выглядит не всегда типично. Это обусловлено как острой церебральной недостаточностью и срывом механизмов генерации биоэлектрической активности, так и получаемой терапией, которая в ряде случаев предполагает назначение медиаторных препаратов, изменяющих биоэлектрическую активность головного мозга.

В настоящее время выделяются две группы паттернов, обладающих различной диагностической валидностью: высокоспецифичные паттерны и паттерны, наличие которых позволяет подозревать наличие бессудорожного статуса.

К паттернам, являющимся однозначными электрографическими проявлениями бессудорожного эпилептического статуса, относятся:

  • частые (индекс более 10 %) или непрерывные (индекс более 90 %) разрядные комплексы с периодами постразрядной депрессии (рис. 1);
  • частые (индекс более 10 %) или непрерывные (индекс более 90 %) генерализованные пики;
  • частые (индекс более 10 %) или непрерывные (индекс более 90 %) генерализованные комплексы «острая — медленная волна»;
  • периодические латерализованные эпилептиформные разряды (PLED) (рис. 2) или билатеральные независимые периодические латерализованные эпилептиформные разряды (BIPLED).
Бессудорожный эпилептический статус
Рис. 1. Бессудорожный эпилептический статус

генерализованные частые (индекс 60—70%) комплексы «пик—медленная волна» с эпизодами постразрядной депрессии; эволюция разрядной активности по частоте следования комплексов

Бессудорожный эпилептический статус
Рис. 2. Бессудорожный эпилептический статус

Паттерн PLED: над правым полушарием высокоамплитудные комплексы «полипик — медленная волна» с эпизодами постразрядной депрессии; над левым полушарием непрерывная полиморфная активность средней амплитуды

У пациентов без эпилептиформных проявлений в анамнезе при тяжелом повреждении мозга частые или непрерывные патологические неэпилептиформные волны (острые волны, трехфазные волны), а также устойчивый паттерн ритмической высокоамплитудной активности могут быть интерпретированы как бессудорожный эпилептический статус.

PLED представляют собой односторонние комплексы. BIPLED регистрируются в виде двух независимых асинхронных очагов эпилептиформной активности в разных полушариях. В случае регистрации трех и более независимых очагов с представленностью в обоих полушариях говорят о мультифокальной локализации эпилептиформных разрядов.

Принципиальным свойством эпилептиформной активности является эволюция. Эволюция по частоте определяется как два и более последовательных изменений в частоте эпилептиформных разрядов в сторону нарастания или убывания. Например, от 0,5 до 2 в секунду и в обратном направлении. Эволюция по морфологии определяется как два и более последовательных изменения морфологии разрядов. Эволюция по локализации определяется как последовательное распространение эпилептиформных комплексов из двух и более разных стандартных отведений. Эволюция эпилептиформной активности входит в критерии диагностики бессудорожного эпилептического статуса. При малой выраженности пространственных, частотных или морфологических изменений эпилептиформной активности говорят о ее флюктуации. В этих случаях регистрируется отчетливо визуализируемое изменение биоэлектрической активности различной морфологии: от более частой к более медленной и от более низкоамплитудной к более высокоамплитудной и в обратном направлении.

В ответ на внешнюю стимуляцию (вспышка, боль) может наблюдаться возникновение так называемых стимул-индуцированных разрядных форм.

Следует признать, что нейрофизиологические критерии диагностики бессудорожного эпилептического статуса до конца не определены. Это связано во многом как с полиморфизмом электрофизиологических проявлений, так и с различием трактовок регистрируемой семиотики различными специалистами. Диагностические критерии бессудорожного эпилептического статуса можно условно разделить на высокоспецифичные и условные, т. е. обладающие специфичностью при соблюдении дополнительных условий (признаков). К высокоспецифичным критериям, как уже отмечалось, относятся постоянная (индекс более 50 %) и непрерывная (индекс более 90 %) разрядная активность относительно высокой частоты (более 2,5 Гц), PLED. При регистрации генерализованной (диффузной) разрядной активности индексом более 10 %, при регистрации паттерна ритмизированной дельта-активности наличие эпилептического статуса констатируется при наличии одного из дополнительных критериев: 1) пространственно-временная эволюция паттернов; 2) редукция эпилептиформной активности на фоне внутривенного введения антиэпилептических средств; 3) наличие «малых моторных эквивалентов» судорожного синдрома (подергивания конечностей, сокращения мимической мускулатуры, трепетание век, нистагм и др.).

Учитывая сложность диагностики бессудорожного эпилептического статуса, нельзя однозначно исключить его наличие при отсутствии у пациента в длительном бессознательном состоянии на ЭЭГ специфических эпилептиформных паттернов или дополнительных ЭЭГ-критериев при регистрации паттернов низкой специфичности. В таких случаях в итоговом заключении после описания биоэлектрической активности следует указывать, что «бессудорожный эпилептический статус не может быть исключен».

Читайте также