Аддиктивные расстройства

Аддикция — непреодолимое, не поддающееся контролю употребление наркотических средств, невзирая на серьезные негативные последствия.

Описание поведения

Симптомы

Поведение адциктивной личности сосредоточено на получении и использовании наркотических средств и восстановлении своего состояния после их употребления. Этот паттерн сохраняется, несмотря на расстройство здоровья, нарушение взаимоотношений и жизненные провалы. Компульсивное поведение может неверно расцениваться членами семьи как намеренное саморазрушение.

Характерная черта аддикции — высокий риск рецидивов употребления наркотиков. Вероятность рецидива сохраняется даже при длительной ремиссии после прекращения их приема и обусловлена двумя факторами: провоцирующими ситуациями и стрессами. Провоцирующие ситуации могут быть внешними или внутренними. Например, риск рецидива повышается при встрече людей или посещении мест, связанных с прежним приемом наркотиков. Современные методы лечения остаются неудовлетворительными и помогают лишь некоторым пациентам.

Исходя из теоретических принципов аддикция может рассматриваться как следствие нарушения операции контроля, ведущего к неконтролируемому, компульсивному употреблению наркотических средств. В этом отношении аддикция похожа на обсессивно-компульсивное расстройство. Действительно, клинические проявления и ОКР, и аддикции связаны с неспособностью подавления повторяющихся навязчивых идей (обсессии и непреодолимое желание соответственно) и ритуалистическим поведением (компульсии или активный поиск/употребление наркотических средств соответственно).

Наркотические вещества

Существует много типов наркотических веществ. Они перечислены ниже в табл. 

Наркотическое веществоОсновной эффект на клеточном уровне

Опиаты (морфин, героин)

Действуют как агонисты опиатных рецепторов

Психостимуляторы (кокаин, амфетамины)

Подавляют переносчики дофамина

Барбитураты и бензодиазепины

Повышают проводимость CI—каналов мембраны нейрона, действуют как агонисты GABA-рецепторов

Никотин

Агонист ацетилхолиновых рецепторов

Алкоголь

Агонист GABA-рецепторов

Толерантность, зависимость и абстиненция

Помимо зависимости наркотические вещества могут вызывать толерантность и абстиненцию. Следует подчеркнуть, что толерантность, зависимость и абстиненция могут наблюдаться также при приеме других препаратов (например, средств, используемых в лечении астмы и гипертензии). Не все наркотики вызывают физическую зависимость: к их числу относятся кокаин и амфетамин. У психостимуляторов отсутствуют физические симптомы абстиненции, а эмоциональные симптомы отмены непостоянны или слабо выражены. Физическая зависимость и абстиненция клинически значимы, но не лежат в основе механизмов «физиологической» зависимости (аддикции) — непреодолимой тяги к наркотикам с последующими рецидивами.

Структурные и физиологические корреляты

ПЭТ и МРТ

В ряде работ по изучению реакций на условные провоцирующие факторы с помощью позитронно-эмиссионной томографии и функциональной магнитно-резонансной томографии выявлена активация нескольких областей мозга, таких как префронтальная кора, прилежащее ядро в стриатуме и миндалина в лимбической системе. Группа исследователей из Медицинского колледжа университета Эмори использовала ПЭТ для локализации нарушений синаптической активности, связанной с непреодолимым влечением к наркотикам, вызванным провоцирующими факторами (Kilts et al., 2001). Образы, взятые из личных воспоминаний, использовались в качестве индивидуальных факторов, провоцировавших состояние сильного влечения к кокаину и два контрольных состояния (гнев и нейтральное воспоминание). По сравнению с контрольным состоянием, связанным с воспоминанием нейтрального образа, состояние, индуцированное образом, вызывавшим влечение к наркотику, коррелировало с двусторонней активацией миндалин, островковой доли слева, передней цингулярной извилины, а также субкаллозальной извилины и прилежащего ядра справа.

Повышение уровня дофамина в прилежащем ядре

Влияние кокаина на дофамин в добавочном ядре
Рис.1. Влияние кокаина на дофамин в добавочном ядре

А. Лимбический круг «базальные ганглии — таламус — кора» с модулирующим дофаминергическим входом в прилежащее ядро из черной субстанции. Б. Кокаин блокирует переносчики дофамина (DAT), что ведет к повышению его концентрации в прилежащем ядре. Уровень концентрации дофамина четко коррелируете субъективными ощущениями подъема у кокаиновых наркоманов. DA — дофамин, D-рецепторы (D-receptors) — постсинаптические рецепторы к DA в стриатуме.

Недавние исследования показывают, что наркотические вещества непосредственно (например, кокаин) или косвенно (например, опиаты) повышают уровень синаптического дофамина в прилежащем ядре, например, блокируя DA-рецепторы (рис. 1, справа вверху). Более того, повышение уровня дофамина в стриатуме положительно коррелирует с уровнем «эйфории», вызванным метилфенидатом (или кокаином) (рис. 1, справа внизу). Вспомните, что дофамин играет важную роль в мотивационных процессах, обеспечивающих «награду» и «подкрепление». Таким образом, по-видимому, он играет решающую роль в генерации мощного положительного подкрепления и инициации аддикции.

В современной литературе также высказываются предположения о том, что помимо мозговой системы позитивного подкрепления при адцикциях дисфункции также подвержены два отдела лобной коры (передняя цингулярная и орбитофронтальная кора), играющие решающую роль в контроле поведения, связанного с положительным подкреплением. Это те самые области, которые вовлечены при компульсивных состояниях, характеризующихся нарушением ингибиторного контроля над неадекватным поведением, как при обсессивно-компульсивном расстройстве. В работе С. Формана (Forman et al., 2004) из университета Питтсбурга в исследовании пациентов с опиатной зависимостью и здоровых лиц из группы контроля использовалась фМРТ в процессе выполнения Go/NoGo-теста. По сравнению с нормой лица с опиатной зависимостью значительно хуже выполнили тест и у них был ослаблен сигнал ошибки в передней цингулярной коре.

Этапы аддиктивного процесса

Обширный эмпирический и теоретический материал по нейрофизиологии аддиктивных расстройств позволяет нам предположить, что аддикции — это сложный психологический процесс, включающий несколько стадий, каждая из которых характеризуется собственным нейрональным механизмом.

Этап ожидания

На начальном этапе мотивация к первому употреблению наркотика определяется естественным желанием улучшить настроение или испытать новые ощущения. Действительно, в большинстве случаев первый прием наркотика вызывает желаемый эффект — положительные субъективные переживания — удовольствие, приподнятость. Нейронные механизмы данного этапа — это стандартные механизмы мотивированного поведения.

Этап консолидации

На втором этапе (запоминание опыта использования наркотика) субъективный опыт приема наркотика закрепляется как эмоционально значимое событие — награда. Как при любом процессе обучения, на этом этапе происходит объединение мысленного представления объекта и действий, связанных с употреблением наркотика, с вознаграждением. В результате этого ассоциативного обучения в дальнейшем любой объект или действие, связанное с употреблением наркотика, становятся провоцирующим сигналом к получению удовольствия. Нейрональные механизмы данного этапа — это стандартные механизмы обучения — сложные процессы, вероятно, включающие процедурную и эпизодическую память. Что отличает обучение при аддикции от нормального обучения, так это чрезвычайно выраженный эмоциональный контекст (высокий уровень удовольствия, эйфории) в основе первого приема наркотика. Но, по-видимому, самый важный фактор — прямое влияние наркотика на синаптическую трансмиссию, связанное с увеличением выделения дофамина в синаптическую щель. Как нам известно из нейронауки, орбитофронтальная кора получает мощные проекции из мультимодальных областей коры и из лимбической системы. В коре хранятся образы вознаграждений как эмоционально значимых событий. Мы также знаем из нейронауки о том, что дофамин — это медиатор, закрепляющий след памяти, формируемый в соответствующей области коры. Таким образом, на этапе консолидации употребление наркотиков ведет к интенсивному запоминанию новых положительных подкреплений, связанных с их приемом, в орбитофронтальной коре.

Этап привыкания/сенситизации

На третьем этапе начинается привыкание к эффекту наркотика (удовольствию или подавлению дисфории). При употреблении таких наркотических средств, как алкоголь, никотин или героин, удовольствие может существенно уменьшаться с течением времени в связи с осложнениями со стороны здоровья. Героиновые наркоманы часто, несмотря на очень плохое самочувствие и понимание того, что наркотики разрушают их жизнь, все же желают их принимать. Аддиктивные личности нередко объясняют продолжение употребления наркотических средств стремлением вновь испытать приподнятость и удовольствие, зачастую — безуспешно. Возникает вопрос: почему же они продолжают принимать наркотические вещества, если те уже больше не вызывают удовольствия? Для ответа на этот вопрос Робинсон и Берридж в 1993 г предложили теорию «стимул — сенситизация» (или просто потребность — удовольствие). Согласно этой теории, наркотическое вещество на второй стадии (консолидации) стимулирует определенный уровень активности, связанной с «потребностью» и «удовольствием» в различных системах мозга. После нескольких приемов толерантность к наркотику возрастает, а удовольствие снижается — наступает привыкание. В то же время «потребность», уже связанная не с самим наркотиком, а с удовольствием, связанным с позитивными ощущениями, вызванными наркотиком, возрастает.

Нейронные сети и стадии наркотической зависимости
Рис.2. Нейронные сети и стадии наркотической зависимости

Модель нейронной сети

Согласно теории работы мозга, нейронные механизмы разных этапов аддикции выглядят следующим образом (рис. 2).

На этапе ожидания большая часть префронтального отдела коры оказывает активирующее влияние на моторную кору, инициируя новое и, возможно, ведущее к удовольствию действие.

На этапе консолидации орбитофронтальная и передняя цингулярная кора получают мощный и эмоционально значимый поток информации из лимбической системы. Образ вознаграждения в орбитофронтальной коре в норме консолидируется путем усиления синаптических связей в системе «орбитофронтальная кора → прилегающее ядро → бледный шар → переднее ядро таламуса». В нормальных условиях этот дофаминергический круг является основным субстратом эффекта вознаграждения и положительного подкрепления в ответ на естественные стимулы, связанные с выживанием, такие как пища и возможность размножения. Под прямым и косвенным воздействием наркотических веществ освобождение дофамина значительно увеличивается. Высокая концентрация дофамина на уровне дендритов нейронов прилегающего ядра ведет к повышению активности нейронов стриатума и «запечатлению» образа вознаграждения и поведенческого паттерна, связанного с ним. Таким образом, стимуляция наркотическими веществами нейронных кругов, связанных с вознаграждением, по силе, длительности и надежности превышает почти все естественные стимулы, усиленно закрепляя ответы на стимулы, ассоциированные с наркотиками. После сохранения воспоминания о вознаграждении в лимбических кругах любой провоцирующий фактор (внутренний, как, например, субъективное воспоминание, или внешний, связанный с наркотиком), активирует эти круги.

На этапе привыкания/сенситизации активность орбитофронтальной коры, вызванная воспоминанием о вознаграждении (например, как было замечательно во время первого приема наркотика…) сравнивается с образом, соответствующим реальной ситуации (например, жизнь серая и скучная) в передней цингулярной коре. Результат сравнения, отражающий это расхождение, активирует петлю «базальные ганглии—таламус — кора», связанную с передней цингулярной корой. В свою очередь, активация передней цингулярной коры запускает поведение, направленное на поиск наркотика, активируя премоторную и моторную зоны коры.

Лечение

Стереотаксическая передняя цингулотомия при героиновой зависимости

По прогнозу, вытекающему из описанной выше модели, на последней стадии аддикция связана с высоким уровнем активации нейронов передней цингулярной коры. Эта гиперактивация обусловлена постоянным расхождением между реальностью и устойчивым следом памяти о поведении, связанном с приемом наркотика, и направляет поведение наркомана на поиск наркотика. Гиперактивное состояние передней цингулярной коры сходно с таковым при обсессивно-компульсивном расстройстве.

Когнитивные ВП при аддиктивных расстройствах
Рис.3. Когнитивные ВП при аддиктивных расстройствах

Усредненные когнитивные ВП, зарегистрированные в двухстимульном GO/NOGO-тесте у группы пациентов с героиновой зависимостью до (жирная линия) и после (тонкая линия) стереотаксической деструкции участка цингулярной коры. Обращает внимание, что после операции избирательно уменьшается компонента мониторинга Р4 в NOGO-условии.

В Институте мозга человека в С.-Петербурге для облегчения компульсивного поведения у героиновых наркоманов была предложена стереотаксическая операция и к настоящему времени успешно прооперировано более 300 наркозависимых пациентов. На рис. 3 представлены результаты исследований группы наркоманов, полученные в нашей лаборатории. Регистрация когнитивных ВП со скальпа при выполнении двухстимульного зрительного GO/NOGO-теста проводилась до (тонкая линия) и после (жирная линия) стереотаксической операции передней цингулотомииу 13 пациентов, зависимых от героина. Было обнаружено селективное подавление компоненты мониторинга Р400 после операции. Эти данные указывают на то, что эта компонента является хорошим индикатором функционирования передней цингулярной коры и может быть использована для оценки результатов стереотаксических операций. Результаты операций также свидетельствуют о том, что разрушение нейронных кругов, вовлеченных в компульсивное поведение, столь выраженное при аддиктивных расстройствах, является мощным инструментом в лечении этих расстройств.

ЭЭГ-биоуправление

Самый известный протокол ЭЭГ-биоуправления при аддикциях — это альфа-тета-тренинг. Этот метод состоит в одновременном измерении мощности альфа- (8—13 Гц) и тета-активности(4— 8 Гц) в затылочной области и предъявлении сигнала обратной связи при превышении заданного порога мощности для каждого из этих диапазонов.

Испытуемый, находясь в состоянии расслабления, должен стараться как можно дольше удерживать сигнал обратной связи.

Альфа-тета-тренинг впервые был использован Грином и его сотрудниками в клинике Меннингера в 1975 г. Этот метод был основан на изучении Грином одноканальной записи ЭЭГ в процессе медитации у опытных медитаторов. При предъявлении испытуемому, находящемуся в расслабленном состоянии с закрытыми глазми, отдельных независимых звуковых сигналов обратной связи для альфа- и тета-диапазонов он погружался в состояние глубокой релаксации и транса. При углублении транса начальное повышение мощности в альфа-диапазоне сменялось повышением мощности тета-диапазона, на следующей стадии обычно происходило снижение мощности альфа-активности (тета-альфа-перекрест). В то время как ЭЭГ-паттерн соответствует 1-й стадии сна, испытуемые находятся в расслабленном и в то же время сфокусированном состоянии, субъективно сходным с гипнотическим трансом с утратой чувства времени. Эти эффекты неспецифичны для альфа-тета-ЭЭГ-биоуправления и могут быть достигнуты с помощью других техник биоуправления или медитации.

Следует заметить, что альфа-тета-тренинг при аддиктивных расстройствах не используется изолированно. Грин и его коллеги применяли эту технику для усиления эффекта психотерапии. Первые работы по альфа-тета-биоуправлению при аддикциях были направлены на увеличение эффективности психотерапевтического воздействия у больных алкоголизмом, принимавших участие в 12-ступенчатой программе реабилитации на базе госпиталя Veterans Administration. В течение 6 недель ежедневно проводился 20-минутный альфа-тета-тренинг (в комплексе с биоуправлением по ЭМГ и контролю температуры), что вело к освобождению от травмирующих ассоциаций, увеличению восприимчивости и внушаемости. Пациенты коллективно обсуждали свои переживания и ощущения в процессе биоуправления несколько раз в неделю, что увеличивало воздействие психотерапии.

Пенистон и Кулкоски провели рандомизированное контрольное исследование с использованием альфа-тета-тренинга у больных хроническим алкоголизмом, резистентных к обычному лечению (Peniston, Kulkosky, 1989). При сравнении с контрольной группой алкоголиков, получавших традиционное лечение, и группой не-алкоголиков, в группе больных алкоголизмом, прошедших курс биоуправления по ЭЭГ и температуре, наблюдалось увеличение процентного содержания альфа-и тета-ритмов в ЭЭГ и снижение показателей Шкалы депрессии по Беку. Данные катамнеза на протяжении 13 месяцев свидетельствовали об отсутствии рецидивов в группе алкоголиков, получивших полный курс альфа-тета-тренинга. Этот протокол известен под названием «Протокол Пенистона — Кулкоски».

Заключение

Адциктивное расстройство связано с непреодолимым, не поддающимся контролю злоупотреблением наркотическими средствами, невзирая на серьезные негативные последствия. Поведение аддиктивной личности сосредоточено на получении и приеме наркотических средств и восстановлении после их употребления. Аддикция — это сложный психологический процесс, включающий такие стадии, как ожидание, консолидация и привыкание/сенситизация, каждая из которых характеризуется собственным нейрональным механизмом. Недавние исследования показывают, что наркотические вещества непосредственно (например, кокаин) или косвенно (например, опиаты) повышают уровень дофамина в прилежащем ядре. Уровень концентрации дофамина четко коррелирует с ощущением эйфории у лиц, зависимых от кокаина. Таким образом, по-видимому, дофамин играет решающую роль в генерации мощного положительного подкрепления и инициации аддикции. На поздних этапах аддиктивного процесса возникает гиперактивация передней цингулярной коры, взаимосвязанной с прилегающим ядром. Передняя цингулярная кора играет решающую роль в контроле поведения, таким образом, ее гиперактивация ведет к формированию неконтролируемого компульсивного поведения, направленного на поиск наркотика. Согласно нашей теории, аддикция, по крайней мере у части пациентов, может рассматриваться как нарушение операции контроля. Этот вывод подтверждается нашими исследованиями компонент когнитивных ВП в GO/ NOGO-тесте у героиновых наркозависимых до и после стереотаксической цингулотомии, выполненной у этих пациентов с целью облегчения их навязчивых мыслей и компульсивных действий. У этих пациентов обнаружено селективное подавление компоненты мониторинга Р400 при разрушении передней цингулярной коры. Теоретически любой протокол биоуправления, направленный на релаксацию, может быть полезен при наркозависимости. Из них наиболее известен альфа-тета-тренинг в соответствии с протоколом Пенистона — Кулкоски. Он состоит в одновременном измерении уровня альфа- и тета-акгивности в затылочной области, при этом испытуемый, находясь в состоянии расслабления, должен стараться как можно дольше увеличивать сигнал обратной связи в обоих диапазонах.